Prevence virových hepatitid

Virové hepatitidy jsou systémovým onemocněním postihujícím játra.Virové hepatitidy A, B, C (VHA, VHB, VHC) jsou celosvětově rozšířeny. V prevenci fekálně-orálního přenosu (VHA, VHE) má velký význam osobní a komunální hygiena, u parenterálně přenosných virových hepatitid (VHB, VHD, VHC) je nutné zamezit přenosu viru krevní cestou. V současné době je možná jako nejúčinnější možnost prevence a profylaxe pasivní i aktivní imunizace (očkování) proti VHA a VHB.

Úvod

Virové hepatitidy jsou systémovým onemocněním postihujícím játra [1]. Za virové hepatitidy typu A, B, C, D, E ve smyslu metodického návodu č. 7/2000 Věst. MZ se považuje onemocnění, pro něž svědčí klinické příznaky, výsledky laboratorního vyšetření a epidemiologické souvislosti.

Původci virových hepatitid v užším slova smyslu jsou virus hepatitidy A (HAV), virus hepatitidy B (HBV), virus hepatitidy C (HCV), virus hepatitidy D (HDV) a virus hepatitidy E (HEV), další možná etiologická agens jsou klasifikována jako původce non-A,  non-B, non-C, respektive non-E hepatitidy. Odlišení jednotlivých typů virových hepatitid je v současnosti založeno především na laboratorním průkazu přítomnosti protilátek třídy IgM proti viru hepatitidy typu A (anti-HAV IgM), povrchového antigenu viru hepatitidy typu B (HBsAg), případně dalších laboratorních markerů hepatitidy B, protilátek proti viru hepatitidy typu C (anti-HCV), popřípadě laboratorních markerů hepatitidy typu D a typu E, eventuálně průkazu nukleových kyselin těchto virů molekulárně biologickými metodami [2,3,5,8].

Virové hepatitidy A, B, C (VHA, VHB, VHC) jsou celosvětově rozšířeny. V ČR je incidence  VHA v posledních letech neměnná, VHC vykazuje stoupající incidenci, která v poslední době  přesahuje výskyt VHB. V absolutních číslech se uvádí kolem 500 hlášených případů akutní virové hepatitidy B a asi 600 případů virové hepatitidy C za rok. U VHC se většinou jedná o chronickou hepatitidu C [4]. I když nejsou dostatečné prevalenční studie výskytu virové hepatitidy C, je předpoklad skryté incidence, „podhlášení“ tohoto onemocnění. Virus hepatitidy D se nachází v Evropě především v oblasti Středozemního moře. Infekce HEV se u nás vyskytuje jako importovaná nákaza, která má převážný výskyt na Blízkém a Dálném Východě, v Africe, Střední a Jižní Americe. Přenos HAV a HEV je fekálně-orální cestou, HBV, HDV a HCV převážně parenterální, krevní cestou [4,6,10].

V prevenci fekálně-orálního přenosu (VHA, VHE) má velký význam osobní a komunální hygiena, zejména dozor nad zásobováním pitnou vodou a likvidace lidských fekálií, zákaz zemědělského využívání neasanovaných fekálií a odpovídající tepelné zpracování potravin [8]. U parenterálně přenosných virových hepatitid je nutné zamezit přenosu viru krevní cestou – u VHB a VHD především chráněným stykem, u VHB, C a D dodržováním osobní hygieny (vlastní kartáčky na zuby, depilátory apod.) a správným hygienickým postupem při tetovážích, piercingu a i. v. narkomanii (nejen jednorázové jehly a stříkačky, ale i nekontaminování roztoku). Také u nás jsou nejohroženější skupinou pro nákazu virem hepatitidy C intravenózní narkomani. Prevence parenterálního přenosu v nezdravotnickém prostředí spočívá zejména ve stanovení hygienicky a epidemiologicky nezávadného režimu jeho provozu [8].

Na infekčních klinikách či odděleních se setkáváme s komplikovanými průběhy akutních virových hepatitid (těžké protrahované cholestatické formy, fulminantní jaterní selhání apod.), které mohou být pro pacienty prognosticky velmi nepříznivé a jejichž léčba vyžaduje dlouhodobý pobyt nemocných na jednotkách intenzivní péče a ve speciálních případech je život zachraňující transplantace jater. U virové hepatitidy B v 5–10 % a u virové hepatitidy C v 70–90 % nastává přechod do chronického stadia onemocnění. Ve vyspělých státech způsobuje HCV 70 % všech chronických hepatitid, ve 40 % případů je asociován s cirhózou, v 60 % s hepatocelulárním karcinomem a je důvodem asi ke třetině prováděných transplantací jater. Léčba jednoho pacienta stojí ročně statisíce korun [1–5,7,9,13].

Z výše uvedeného vyplývá, že problematika prevence virových hepatitid je stále aktuální a vyžaduje komplexní mezioborový přístup. V této oblasti se doplňuje práce nemocničních lékařů, především infektologů a praktických lékařů, s prací  lékařů hygienické služby a epidemiologů. Vzhledem k nutnosti exaktního přístupu se nevyhneme přesným citacím především z Metodického návodu č. 7/2000 Věst. MZ – Prevence virové hepatitidy typu A (HA), typu B (HB), typu C (HC), typu D (HD) a typu E (HE) [8] a z prováděcích vyhlášek k zákonu č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví [14] – Vyhlášky č. 440/2000 Sb., kterou se upravují podmínky předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění a hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a ústavů sociální péče [12], a z Vyhlášky č. 439/2000 Sb., o očkování proti infekčním nemocem [11]. Z „návodu" či „vyhlášek" jsme se pokusili vybrat pasáže důležité pro práci nemocničního nebo praktického lékaře. Částmi týkajícími se hygienické a epidemiologické služby se budeme zabývat ve zvláštním sdělení.

Preventivní opatření proti šíření virových hepatitid ve zdravotnických zařízeních

Tato opatření jsou zaměřena na dodržování hygienického a protiepidemického režimu se zvláštním zřetelem na předcházení parenterálnímu i neparenterálnímu přenosu virových hepatitid na personál a pacienty. Tato opatření spočívají zejména v dodržování bezpečných postupů při manipulaci s biologickým materiálem. Je nutné dodržovat  zásady bezpečnosti při manipulaci s nástroji, pomůckami a předměty, které jsou kontaminovány biologickým materiálem lidského původu, předcházet přenosu nákazy biologickým materiálem jeho spolehlivým zabalením, výstražným označením a vhodnou přepravou do laboratoří. Je nezbytné respektovat zákaz jídla, pití, kouření a návštěv na všech místech, kde pracovníci přicházejí do styku s biologickým materiálem. Přísné dodržování sterilizačních postupů a používání jehel a stříkaček na jedno použití je samozřejmostí. Nelze podceňovat pravidelné doškolování všech zdravotnických  pracovníků v otázkách epidemiologie virových hepatitid.

Možnosti profylaxe virových hepatitid

V současné době je možná pasivní i aktivní imunizace proti VHA a VHB. Jde o nejúčinnější možnost prevence a profylaxe.

Virová hepatitida A

Pasivní imunizaci nařizuje orgán veřejného zdraví kontaktům s akutním onemocněním. Pasivní imunizace může být doporučena jedincům, u kterých je riziko expozice a není u nich možnost včasné aktivní imunizace (např. při výjezdu do oblasti s vysokým výskytem VHA), v dávce 0,02 ml/kg normálního (nespecifického) lidského imunoglobulinu. Stejný postup se doporučuje u dětí mladších 2 let. Pro postexpoziční pasivní profylaxi se užívá normální lidský gamaglobulin v dávce 0,02 ml/kg. Podává se do 7–10 dnů po expozici.

Aktivní imunizace se doporučuje cestovatelům (zejména do zemí s nízkým hygienickým standardem), pacientům léčeben a uzavřených oddělení, osobám ve výkonu trestu, narkomanům, zdravotníkům a dětem v dětských kolektivech. Používá se inaktivovaná vakcína (Havrix – SmithKline Beecham, Avaxim – Aventis, Vaqta – Merck Sharp & Dohme). Vakcína se aplikuje intramuskulárně ve schématu 0–1–6 měsíců, u vakcíny s dvojnásobným obsahem antigenu ve schématu 0–6(–12) měsíců. K sérokonverzi dochází za 1 měsíc po první dávce. Protektivita se po ukončeném očkování udává až 20 let. Aktivní imunizaci je v současné době možné využít i postexpozičně. V ohnisku nákazy VHA určí potřebu aktivní imunizace a její rozsah příslušný epidemiolog na základě zhodnocení epidemiologické situace, charakteru ohniska, výskytu VHA v posledních letech a měsících, případně i podle znalostí o prevalenci protilátek anti-HAV.

Virová hepatitida B

Pasivní imunizace je indikována u novorozenců HBsAg pozitivních matek, při poranění kontaminovaným nástrojem krví pacienta HBsAg pozitivního nebo při znásilnění a úmyslném poranění HBsAg pozitivní osobou. Používá se specifický hyperimunní globulin (HBIG). V současné době lze použít intravenózně přípravek Hepatect (Biotest Pharma), event. intramuskulárně Pasteurised Human Antihepatitis B Immunoglobulin Grifols (Grifols). Maximální koncentrace protilátek je v krvi 24 hodin po aplikaci, protektivita kolísá mezi 6 týdny až 3 měsíci po podání.

Aktivní imunizace je indikována u zdravotnických pracovníků, dětí HBsAg pozitivních matek, dialyzovaných, diabetiků, rodinných příslušníků HBsAg pozitivních, příjemců krevních transfuzí a transplantátů, narkomanů, homosexuálů a cestovatelů. Dále se provádí u studujících lékařských fakult a zdravotnických škol, dále u studentů z jiných vysokých škol, kteří jsou připravováni pro činnost ve zdravotnických zařízeních, a u studujících na odborných sociálních školách připravovaných pro činnost v ústavech sociální péče. Od července roku 2001 se povinně očkují kojenci od 9. týdne věku a 12leté děti. Používá se rekombinantní DNA vakcína, u nás nejčastěji přípravek Engerix-B (SmithKline Beecham). Klasické očkovací schéma je 0–1–6 měsíců a k sérokonverzi dochází u 97 % očkovaných, séroprotektivita postupně narůstá během očkování, kdy v prvním měsíci po první dávce se pohybuje pouze kolem 34 %, ale v šestém měsíci je 95% a u respondérů dosahuje v sedmém měsíci 100 %. Ochrana po očkování je odhadována na minimálně 10 let.

V současné  době je možné a velmi rozšířené očkování kombinovanou vakcínou proti hepatitidě A a B (Twinrix – SmithKline Beecham) v očkovacím schématu 0–1–6 měsíců. Po očkování se předpokládá dlouhodobá ochrana.

Proti VHC a VHE v současné době neexistuje pasivní ani aktivní imunizace, o to důležitější je dodržování hygienicko-protiepidemických opatření. Očkováním proti VHB je zajištěna současně ochrana proti VHD.

Návod k očkování novorozenců

HBsAg pozitivních matek proti virové

hepatitidě typu B

Novorozencům žen, u kterých došlo v těhotenství k onemocnění VHB, nebo novorozencům žen, u nichž byla v průběhu těhotenství zjištěna HBsAg pozitivita, se do 12 hodin po narození, nejpozději však do 24 hodin, podá imunoglobulin proti VHB – HBIG. Za včasnou aplikaci a její provedení odpovídá lékař pověřený péčí o novorozence. Při kontraindikacích aktivní imunizace se opakuje  podání HBIG ve stejné dávce a stejným způsobem ve třetím, případně i v šestém měsíci života. Tuto pasivní imunizaci provede ošetřující dětský lékař.

Aktivní imunizace proti virové hepatitidě typu B bude u novorozenců zpravidla provedena současně s pasivní imunizací. Očkování se provede ještě před podáním očkovací látky proti tuberkulóze. U dětí s nepříznivým zdravotním stavem po narození nebo v případě nezajištění včasného dodání vakcíny lze aktivní imunizaci odložit až do sedmého dne života dítěte (v každém případě však ještě v rámci nemocničního pobytu). Vakcína se aplikuje na opačnou stranu těla než hyperimunní globulin, a to v dávce a způsobem stanoveným výrobcem. Vakcínu aplikuje lékař-neonatolog. Aplikace dalších dávek očkovací látky, event. HBIG v intervalech 1 a 6 měsíců po první dávce provede ošetřující dětský lékař.

U očkovaných dětí budou odebrány 1–2 ml venózní krve na vyšetření HBsAg a anti-HBs protilátek, a to v období 8.–12. měsíce života, minimálně však 1 měsíc po ukončení vakcinace, optimálně 6–8 týdnů po ukončení vakcinace. Odběry krve u očkovaných provede ošetřující praktický lékař pro děti a dorost. Pro posuzování účinnosti vakcinace proti VHB je vyšetřování anti-HBe protilátek bezvýznamné, mateřské protilátky mohou perzistovat déle než rok po narození.

U novorozenců, u nichž nedošlo k tvorbě protilátek anti-HBs po vakcinaci (při současné negativitě HBsAg), je aplikována 4. očkovací dávka v intervalu 6 měsíců po 3. očkovací dávce. Kontrola HBsAg a anti-HBs protilátek bude provedena 6–8 týdnů po 4. dávce. Přeočkování takto očkovaných novorozenců proběhne ve stejném intervalu jako u ostatních rizikových skupin v ČR (kromě hemodialyzovaných). Při zjištění HBsAg pozitivity se v očkování nepokračuje.

Návod k očkování proti HB u osob zařazených do pravidelné

dialyzační léčby

Pro očkování jsou vybráni jednak pacienti připravovaní k zařazení do pravidelné dialyzační léčby, jednak pacienti do této léčby již zařazení. V obou případech budou očkovány osoby, u nichž bude prokázána negativita HBsAg a anti-HBs protilátky nepřesáhnou hodnotu 100 mIU/ml (+). Taková výše hodnoty protilátek je doporučena hemodialyzačními středisky; u jedinců s předpokladem normální imunitní odpovědi je dostatečná hladina protilátek 10 mlU/ml. Očkování provádějí hemodialyzační střediska.

Před zahájením dialyzační léčby by pacienti měli být očkováni nejméně 2 dávkami vakcíny. Za 1–2 měsíce po ukončení základního očkování se doporučuje vyšetřit povakcinační anti-HBs protilátky. Při zjištění přetrvávající séronegativity se podá další vakcinační dávka. Pokud po ní nedojde k sérokonverzi, rozhodne epidemiolog spolu s klinikem, popř. s imunologem o vhodnosti podání dalších dávek. Další očkovací dávky se podávají v intervalu ne kratším než 2 měsíce od dávky předcházející, množství a způsob aplikace jsou stejné jako u předcházejících dávek. U těchto osob by anti-HBs protilátky měly být vyšetřovány pravidelně 1x ročně, při jejich poklesu pod minimální ochranné množství by měla být provedena revakcinace.

Postup při expozici zdravotníka krvi pacienta

Po expozici zdravotníka krvi pacientů při poranění a závažné kontaminaci kůže a sliznic je nutné provést profylaxi onemocnění virovou hepatitidou následujícím způsobem:

a) Nechat ránu několik minut krvácet, pak asi 10 minut důkladně vymývat mýdlem nebo detergentním roztokem a dezinfikovat přípravkem s virocidním účinkem, např. Jodisolem nebo 0,2% roztokem Persterilu. V případě drobných poranění, která prakticky nekrvácejí, začít s vymýváním ihned nebo krvácení vyvolat.

b) Odběr vzorku krve pro ověření stavu imunity vůči virovým hepatitidám typu A, B, popř. C v době expozice nákaze, a je-li znám pacient, jehož biologickému materiálu byl poraněný exponován, je nutné vyšetření na virové hepatitidy u pacienta.

c) Jde-li o krev nemocného s VHB, nosiče HBsAg:

• u osoby řádně očkované:

– při kontaminaci neporaněné kůže a sliznic není potřebná specifická pasivní či aktivní imunoprofylaxe,

– při penetrujícím poranění kůže a sliznic, při kontaminaci poraněné kůže či sliznice nebo zanícených ploch kůže a sliznic podání jedné dávky vakcíny pokud možno do 24 hodin, nejdéle do sedmi dnů po expozici. Při neznámé imunitní odpovědi na očkování se doporučuje i podání specifického hyperimunního globulinu proti VHB-HBIG (dávka a způsob aplikace podle příbalového letáku, imunoglobulin zajišťuje ošetřující lékař), pokud možno do 24 hodin, nejdéle do 7 dnů po expozici;

• u osoby neočkované nebo neúplně očkované:

– podání jedné dávky HBIG (dávka a způsob aplikace podle příbalového letáku, přípravek zajišťuje ošetřující lékař) pokud možno do 24 hodin, nejdéle do 7 dnů po expozici, a dokončení aktivní imunizace (interval podání dalších dávek vakcíny a přeočkování podle příbalového letáku použité očkovací látky);

• u osob se známou neschopností tvorby anti-HBs protilátek v ochranném množství (nonrespondéři):

– podání HBIG (dávka a způsob aplikace podle příbalového letáku, přípravek zajišťuje ošetřující lékař) pokud možno do 24 hodin, nejdéle do 7 dnů po expozici,

– alternativním postupem je pasivní a aktivní imunizace;

• u osob s anti-HBs protilátkami s vyššími hladinami, než je minimální ochranný titr (10 IU/l) stanovený v době expozice nebo v období 6 měsíců před ní, není potřebná specifická pasivní či aktivní imunoprofylaxe;

d) jde-li o krev osoby s neznámým stavem infekciozity:

• u osoby řádně očkované proti hepatitidě B není potřebná specifická pasivní a aktivní imunoprofylaxe;

• u osoby neočkované nebo neúplně očkované se zahájí očkování nebo se dokončí očkování proti hepatitidě B. Specifická pasivní imunoprofylaxe se neprovádí;

e) jde-li o krev nemocného s virovou hepatitidou blíže neurčeného typu, postupuje se jako v bodě a), b) a d);

f) jde-li o krev nemocného s VHA, doporučí se exponovanému zdravotnickému pracovníkovi podání 0,06–0,12 ml/kg normálního lidského imunoglobulinu co nejdříve po expozici.

Je třeba, aby každý případ parenterální expozice biologickému materiálu byl zdravotnickým pracovníkem neprodleně ohlášen nejbližšímu nadřízenému. Ten ověří okolnosti, za kterých k expozici došlo, zajistí nezbytnou dokumentaci pracovního úrazu (nehody) a provede opatření, která mohou zabránit opakování mimořádné expozice u jiných pracovníků.

U oběti při úmyslném poranění nebo sexuálním zneužití: jedná-li se o expozici virové hepatitidě B, postupuje se podle odstavce c) (tj. jako u osoby neočkované nebo neúplně očkované), jedná-li se o expozici při neznámém stavu infekciozity, postupuje se podle odstavce d) (tj. jako u osoby s neznámým stavem infekciozity).

Po neprofesionálním poranění injekční jehlou se provede očkování proti virové hepatitidě A a virové hepatitidě B po ověření stavu imunity u těch poraněných, u kterých vyšetření imunity neprokáže protilátky proti virové hepatitidě A a/nebo pokud hladina anti-HBs protilátek bude nižší než 10 IU/litr.

Problematika dárcovství krve

Z dárcovství krve a jiného biologického materiálu je třeba vyřadit osoby podle Metodického návodu č. 7/2000 Věst. MZ čl. 6. Významnou součástí široké prevence virové hepatitidy i dalších nákaz je racionální omezení aplikace krve a krevních derivátů na přísně indikované stavy, příprava směsných krevních produktů od co nejmenšího počtu dárců, používání virocidně ošetřených transfuzních přípravků, širší zavádění autotransfuzí a využívání jiných postupů náhrady krve.

Indikace podání imunoglobulinů

Normální lidský imunoglobulin (NLIG) se neprodleně podá intramuskulárně v množství 0,02 ml/kg hmotnosti osobám podezřelým z nákazy v ohnisku VHA. Při opakovaném výskytu VHA v ohnisku se další dávka NLIG již imunizovaným osobám podá nejdříve za 3 měsíce po předchozí dávce. Osoby podléhající pasivní imunizaci NLIG určí epidemiolog na základě orientačního epidemiologického šetření v ohnisku. Přihlédne přitom ke specifickému charakteru ohniska, např. k věku osob podezřelých z nákazy, k druhu a frekvenci styků s nemocným, k provozu postiženého zařízení, k úrovni osobní hygieny a k hygieně prostředí i k předpokládané cestě přenosu nákazy a dále k evidenci o řádném očkování proti VHA.

Podání NLIG osobám podezřelým z nákazy VHA za více než 7 dnů od poslední možné expozice nákaze již zpravidla její průběh neovlivní. O tom, zda neexponovaná osoba vracející se do kolektivu, kterému byla uložena karanténní opatření pro VHA, obdrží NLIG, rozhodne příslušný epidemiolog po posouzení epidemiologické situace. Při mimořádné epidemiologické situaci ve výskytu VHA rozhodne epidemiolog podle vlastních podmínek o rozšíření aplikace NLIG. Při výskytu VHA ve zdravotnickém zařízení, s výjimkou oddělení, kde jsou izolovány osoby nemocné a podezřelé z onemocnění VHA, se aplikuje NLIG všem pacientům podezřelým z nákazy. NLIG se dále doporučí zdravotnickým pracovníkům podezřelým z nákazy VHA, pokud u nich nebyla dříve zjištěna přítomnost anti-HAV IgG nebo pokud nebyli řádně očkováni proti VHA. V ohnisku virové hepatitidy nejasné etiologie s předpokládaným fekálně-orálním přenosem se podává NLIG obdobně jako v ohnisku VHA. Podání NLIG se doporučuje u osob, zejména u dětí, které odjíždějí do zemí s endemickým výskytem VHA. Aplikuje se obvykle 0,06–0,12 ml/kg hmotnosti, dávka se zopakuje za 3 měsíce.

Specifický imunoglobulin HBIG k profylaxi onemocnění VHB se podává způsobem uvedeným v  Metodickém návodu, kapitola Imunizace proti VH, a dále:

– zdravotnickým pracovníkům, u nichž došlo k požití biologického materiálu (např. séra a biologických přípravků),

– novorozencům, jejichž matky onemocněly v posledním trimestru gravidity virovou    hepatitidou B nebo jsou nosičkami HBsAg,

– osobám, kterým byla z důvodu nebezpečí z prodlení aplikována nevyšetřená krev, ve které byl dodatečně zjištěn HBsAg,

– akutně dialyzovaným pacientům.

Osoby s nálezem pozitivity HbsAg, event. anti-HCV v krvi

Osoby s nálezem HBsAg v krvi přetrvávajícím déle než 6 měsíců jsou považovány za nosiče tohoto antigenu a jsou považovány za potenciální zdroj nákazy VHB. Toto podezření stoupá u osob se známkami aktivity chronické hepatitidy nebo s nálezem HBeAg u nosiče HBsAg. Osoby s prokázaným nálezem anti-HCV v krvi jsou považovány za potenciální zdroje nákazy VHC. U pacientů s chronickou hepatitidou může být výrazně vyšší virová nálož než u symptomatické fáze akutního onemocnění, dochází k replikaci viru a pacienti jsou významným rezervoárem a zdrojem přítomných virů VHB a/nebo VHC (poznámka autorů). Osoby s nálezem HBsAg, event. anti-HCV vede ošetřující lékař v evidenci. K tomu je třeba, aby HBsAg, popř. anti-HCV pozitivitu pacienta zapsal do jeho zdravotnické dokumentace a aby on sám nebo lékař v jaterní poradně kontroloval jeho zdravotní stav se zaměřením na funkci jater a přetrvávání nosičství HbsAg, event. anti-HCV. Lékař „jaterní poradny" –  infekcionista – by měl nejen sledovat vývoj onemocnění, ale v případě potřeby i včas indikovat terapii, a tím snížit riziko dalšího šíření virových hepatitid. Osoby s průkazem HBsAg a anti-HCV je třeba poučit o významu tohoto nálezu a možné nakažlivosti se záznamem do dokumentace, vylučují se však jen z dárcovství krve a ostatního biologického materiálu. Neomezují se ve způsobu života a výkonu zaměstnání ani při poskytování zdravotní péče, včetně péče lázeňské. Úmyslné šíření  „nakažlivé" nemoci řeší trestní zákoník.

Poznámka na závěr – uvedený text by měl přispět k základní orientaci v problematice, ale samozřejmě nenahrazuje přesné znění metodického pokynu či vyhlášek.