Přípravky enterální klinické výživy

Široká nabídka komerčních přípravků pro enterální klinickou výživu dnes umožňuje provádět enterální nutriční podporu téměř u každého pacienta s funkčním zažívacím traktem. Perorální nutriční suplementy významně zvyšují příjem energie i bílkovin u mnoha nemocných schopných přijímat výživu ústy. Výsledky randomizovaných klinických studií s nutriční podporou formou sippingu dokumentují signifikantní snížení výskytu komplikací v různých klinických situacích a v některých případech i snížení mortality. Sondová enterální výživa přispívá ke zlepšení výsledku léčby nemocných po operaci a po těžkém traumatu. Do standardů enterální klinické výživy se již dnes dostávají nové přípravky obohacené o n-3 polynesaturované mastné kyseliny, glutamin, arginin a nukleové kyseliny, jejichž cílem je tlumit nadměrnou zánětlivou odpověď a podporovat imunitu. Urychlené začlenění současných standardů enterální výživy do běžné klinické praxe může zlepšit osud mnoha nemocných.

Úvod

Komerčně vyrobené přípravky enterální umělé klinické výživy představují většinou kompletní směsi všech tří hlavních živin s obsahem základní dávky minerálů, stopových prvků a vitaminů. V některých případech jde záměrně o nekompletní směsi anebo o přípravky jedné hlavní živiny, které mohou sloužit k obohacení a individualizaci výživy (modulová dietetika). Typicky jde o tekuté přípravky určené buď k popíjení, nebo k podávání do sondy, k dispozici jsou však také práškové instantní formy.
Na rozdíl od tekuté výživy připravované v ústavních kuchyních nebo v domácím prostředí jsou komerční přípravky vždy sterilní a mají vyšší koncentraci živin.
Komerčně vyráběné přípravky pro enterální výživu jsou dnes zahrnuty do kategorie Potravin pro zvláštní lékařské účely. V širším slova smyslu je pojem enterální výživa používán jak pro výživu podávanou do zažívacího traktu pomocí sondy, tak i pro výživu perorální.

Výhody enterální výživy

Enterální výživa (EV) je přirozenou a preferovanou formou nutriční podpory, jejíž výhodou proti výživě parenterální (PV) je udržení funkce střeva [1, 2].
Atrofie střevní sliznice vznikající po těžkém traumatu nebo po velké operaci má za následek zvýšenou permeabilitu střevní stěny, což může vést k průniku (translokaci) mikroorganismů a endotoxinu střevní stěnou, indukovat endogenní septický stav, spustit hypermetabolickou odpověď a vést až k multiorgánovému selhávání [3]. Experimentální práce ukazují, že PV často vede k atrofii střeva a translokaci mikroorganismů, zatímco EV brání atrofii klků a může zabránit rozvoji multiorgánové dysfunkce. I když důkazy pro toto tvrzení jsou v humánních studiích stále nejednoznačné, EV má potenciál pozitivně ovlivnit imunitní systém střeva a může přímo modulovat reakci akutní fáze [4–6].

V posledních letech přibylo vědeckých dokladů pro efekt nutriční podpory nejen při podávání sondou, ale i formou popíjení přípravků enterální výživy (sipping). Systematické zhodnocení velkého počtu dosud provedených klinických studií formou přehledu přehledů (review of reviews) ukazuje signifikantní snížení výskytu komplikací, zkrácení doby hospitalizace a u různých skupin nemocných i snížení mortality [7]. Efekt je dokladován především pro tekuté přípravky kompletního složení přijímané v energetickém množství 250–600 kcal/den po dobu alespoň dvou týdnů. Velká většina studií se shoduje v závěru, že tekuté přípravky představují účinný způsob zvýšení přívodu celkové energie a živin, aniž by došlo k potlačení apetitu a přirozeného příjmu stravy [8], viz graf 1 a 2.

Společné vlastnosti přípravků enterální výživy

Ve srovnání s běžnou stravou je předností přípravků enterální výživy vyvážený poměr všech tří hlavních živin a ve většině případů i vyšší obsah živin proti stejnému objemu stravy, tedy vyšší biologická hodnota. V poměru k množství energie má většina přípravků zvýšenou dávku vitaminů a stopových prvků, jejichž denní potřeba je kryta dávkou výživy o něco nižší, než je denní potřeba energie průměrného pacienta. Většina přípravků obsahuje bazální dávku minerálů, která však nemůže dostačovat ke krytí zvýšené potřeby nebo zvýšených ztrát. Zejména obsah sodíku a také draslíku je u většiny přípravků relativně nízký.
Většina přípravků má minimální obsah laktózy, ale některé z nich malé množství laktózy přece jen obsahují, což je nutno brát v úvahu při laktózové intoleranci. Téměř všechny přípravky jsou vyrobeny z bezlepkových surovin.
Tekutá forma podávaných přípravků klade menší nároky na trávení a snadná vstřebatelnost zajišťuje vysokou biologickou dostupnost živin. V tekuté formě je tento typ výživy připraven k okamžitému použití podle aktuální klinické situace, což také usnadňuje relativně dlouhá skladovací doba, obvykle kolem devíti měsíců. Proti běžné stravě je také výhodou tekutých přípravků enterální výživy podstatně nižší riziko mikrobiální kontaminace.

Srovnání přípravků enterální výživy s tekutou stravou

Uvedené přednosti přípravků enterální výživy jsou zvláště výrazné při srovnání s nemocniční tekutou dietou. Tekutá strava připravovaná v ústavních zařízeních je pro většinu nemocných neplnohodnotná co do obsahu řady živin, především pro nízký obsah bílkovin a vitaminů. Má téměř vždy nízkou energetickou hustotu, a proto krytí celé energetické potřeby nemocného vyžaduje podat velký objem této stravy. Pro riziko mikrobiální kontaminace ji nelze skladovat (pouze krátkodobě za předpokladu zchlazení bezprostředně po přípravě na teplotu nižší než 7 °C) a při pokojové teplotě musí být zkonzumována do 4–6 hodin od přípravy. V případě, že je podávána sondou, je často u lůžka nemocného dále ředěna do neúnosně velkého objemu, který nelze nemocnému v krátkém čase podat. Z těchto důvodů je nemocniční tekutá strava nedostatečná pro téměř každého pacienta s významnou malnutricí [9].
Některé nedostatky ústavní tekuté stravy podávané výživovou sondou je možno částečně eliminovat při domácí přípravě čerstvé tekuté stravy za použití mixéru a cezení.

Přípravky enterální výživy v práškové formě

Pokud nemocný netoleruje tekuté přípravky, mohou být vhodné doplňky v práškové formě. Ty mohou být buď přímo rozpuštěny v převařené vodě nebo v tekutých potravinách, nebo je možno přidávat je do omáček, polévek a dalších součástí stravy při její přípravě (fortifikace stravy).
Práškové přípravky mohou mít kompletní složení všech živin, nebo může jít o samostatnou bílkovinu či sacharidy (modulová výživa). Speciální instantní zahušťovadla v práškové formě slouží k usnadnění polykání při dysfagických potížích (viz dále).

Rozdělení přípravků enterální výživy

Podle základního složení se tyto přípravky dělí na polymerní, oligomerní a speciální. 

Polymerní přípravky jsou vyrobeny většinou z intaktních živin, nejvíce se blíží přirozené stravě, a vyžadují proto funkční zažívací systém. V praxi jsou tyto přípravky používány nejčastěji a jejich podávání je považováno za standardní přístup k enterální výživě.

 Oligomerní přípravky obsahují již částečně natrávené hlavní živiny, a proto mají menší nároky na trávení v zažívacím traktu. Na druhé straně však proti polymerním přípravkům méně stimulují zažívací trakt k fyziologické činnosti, a proto také méně podporují střevní slizniční bariéru. Protože mají horší organoleptické vlastnosti, jsou používány pouze k podání sondou. Oligomerní přípravky jsou dražší než přípravky polymerní.
Dříve používané elementární formule s obsahem monomerních živin (monosacharidy, aminokyseliny) dnes již z praktického použití téměř ustoupily pro svou vysokou osmolaritu, špatné organoleptické vlastnosti a díky možnosti nahradit je přípravky oligomerními.

Speciální přípravky mají zvláštní složení uzpůsobené různým patologickým situacím, tedy specifické pro určitý typ onemocnění (disease specific formulas).
Orgánově specifické typy přípravků vyhovují nutričním požadavkům při selhávání funkce některých orgánů. K dispozici jsou specifické přípravky pro selhávání jater, ledvin nebo střeva a také přípravky pro selhání srdeční nebo respirační. U metabolických poruch mohou být využity speciální přípravky pro diabetiky a pro některé vrozené metabolické vady (především fenylketonurii).
V posledních letech se stává velmi atraktivní možností podpora imunitních funkcí a tlumení nadměrné zánětlivé odpovědi pomocí speciálních imunomodulačních přípravků. Rychle se tu rozvíjí oblast tzv. nutriční farmakologie, kdy už nejde pouze o zajištění příjmu živin u nemocných neschopných příjmu stravy, ale o cílenou dodávku některých živin v nadbytku ve snaze ovlivňovat patofyziologický chorobný proces. Imunomodulační přípravky mohou být přínosem v podmínkách metabolického stresu, jako je tomu při velkých operacích, po traumatu či u sepse [10].
Všechny speciální přípravky jsou proti standardním významně dražší a jejich nevhodné použití může vést ke komplikacím.

Modulové přípravky obsahují jednotlivé druhy hlavních živin (nebo i kombinace živin), jejichž pomocí je možno individualizovat složení výživy.
Zdrojem pro bílkovinný modul může být mléčný protein kasein, laktalbumin, vaječný albumin nebo pšeničný či sójový protein. Prášková forma čisté bílkoviny (Protifar pulvis s obsahem 90 % mléčné bílkoviny) je přípravek neutrální chuti, který je možno přidávat do běžné stravy, zejména do jogurtů a kaší, nebo užívat jako 30% roztok k popíjení. Zvýšený příjem bílkovin může být nezbytný u mnoha nemocných s podvýživou nebo i v riziku podvýživy a také pro nemocné v metabolickém stresu.
Sacharidovým modulem je maltodextrin (Fantomalt pulvis, enzymaticky štěpený kukuřičný škrob), kterým je možno zvýšit dodávku energie v různých klinických situacích. Protože maltodextrin není sladký, může být přidán do běžné stravy, nápojů nebo i k enterální výživě ve větším množství.
Tukový modul obsahuje vysoce koncentrovanou energii ve formě samotného tuku. Umožňuje zvýšit dodávku energie ve velmi malém objemu, což je namístě při nutnosti omezit tekutiny, zejména při srdečním selhávání a při chronické renální insuficienci, kdy vyhovuje i požadavku na současné omezení bílkovin. Jeho podávání se doporučuje u mnoha nemocných s vysokou potřebou energie a také u nemocných s mentální anorexií a v rámci ketogenní diety. 

Příkladem je tuková emulze Calogen určená k perorálnímu užívání (hustota energie 4,5 kcal/ml). Je kompatibilní s mnoha nutričními režimy, přičemž forma podávání (třikrát denně 30 ml, tj. 400 kcal/den, resp. 1700 kJ/den) napodobuje medikaci v pravidelných intervalech.
Energeticky rychle využitelným zdrojem tuku může být MCT olej (MCT = triglyceridy se středně dlouhým řetězcem), jehož výhodou je vstřebávání cestou portálního oběhu. Zajímavou možností použití MCT oleje jsou nemocní s chylózními výpotky, do nichž MCT tuk nepřechází.

Vláknina v enterální výživě

Původní enterální přípravky neobsahovaly vlákninu kvůli obavám z možné obstrukce tenkých výživových sond a také vzhledem k předpokladu, že je výhodné ponechat střevo při výživě v relativním klidu. S rozpoznáním příznivých biologických účinků vlákniny a jejích fermentačních produktů, které vznikají ve střevě vlivem bakteriální flóry, dochází k rozšíření nabídky přípravků s obsahem různých typů vlákniny [11].
Solubilní vláknina (pektin, inulin a oligofruktóza) je fermentabilní a působí více v tenkém střevě a v proximální části tlustého střeva. Stimuluje růst bifidobakterií, které tvoří významnou část fyziologické střevní flóry (prebiotický efekt). Bakteriální fermentací vznikají z vlákniny mastné kyseliny s krátkým řetězcem, které jsou energetickým zdrojem pro kolonocyty, čímž dochází ke zlepšení slizniční bariéry tlustého střeva. Nesolubilní vláknina (celulóza, lignin a částečně hemicelulóza) působí více v distální části tlustého střeva, zvyšuje objem stolice a působí na střevní svalovinu.
Hlavním cílem podání vlákniny v EV je udržení fyziologické funkce střeva, zlepšení kontroly glykémie a hladiny tuků v krvi. Vláknina zlepšuje konzistenci stolice u průjmu i u zácpy a přispívá k úpravě času průchodu tráveniny střevem. U nemocných v intenzivní péči a po operacích snižuje fermentabilní vláknina intenzitu průjmu. U nemocných s dlouhodobou EV naopak přispívá k prevenci zácpy. Umělá výživa přípravky bez vlákniny může vést k dysbalanci střevní flóry, k prodloužení tranzitního času a k zácpě.
Denní doporučená dávka vlákniny závisí na věku a pohlaví a v průměru se pohybuje kolem hodnoty 30 g. Obecně je větší u mužů a u mladších jedinců.
Perorální nutriční suplementy s vlákninou obsahují většinou 4–5 g různých typů vlákniny v jednom balení o objemu 200 ml. Přípravky pro sondovou výživu s vlákninou mají 7–11 g vlákniny v objemu 500 ml. Vyšší obsah vlákniny mají speciální přípravky podporující funkci střeva a zejména diabetické přípravky (až 15 g/500 ml). Naopak oligomerní výživa neobsahuje vlákninu.

Přípravky usnadňující polykání

U nemocných s poruchami polykání přichází v úvahu úprava stravy včetně tekutin pomocí instantního zahušťovadla, většinou na bázi kukuřičného škrobu (Nutilis, Resource Thicken Up). Podle množství zahušťovadla je možno upravit tekutiny do podoby sirupu, krému nebo pudinku. V každém z těchto případů je použitím přípravku usnadněno polykání upravené potraviny.
Stravu je možno rozmixovat a poté zahustit do podoby vyhovující nemocnému. Někteří pacienti polykají lépe hustší stravu než tekutiny. V takovém případě je možno zahustit i přípravky tekuté výživy určené k popíjení, a to po jejich předchozím zředění malým množstvím převařené vody. Při zahuštění tekuté stravy do podoby pudinku je možno využít forem a tvarovat stravu do atraktivní podoby.

Perorální nutriční suplementy

Enterální přípravky určené k popíjení (sipping, z anglického sip = srkat, popíjet) jsou obvykle přípravky kompletního složení označované jako perorální nutriční suplementy (oral nutritional supplements, ONS). Proti přirozené stravě jsou více koncentrované a mají některé další výhody (tab. 1). Orientaci v širokém spektru dnes dostupných přípravků usnadňuje jejich rozdělení do několika skupin (tab. 2).

Přípravky základní a vysokoproteinové

Energetická hustota standardních ONS byla původně přibližně 1 kcal/ml (4,2 kJ/ml), v poslední době však převažuje nabídka více koncentrovaných přípravků, které mají 2–3krát vyšší obsah hlavních živin než stejný objem tekuté stravy. Vysokoenergetické ONS obsahují 1,25–2 kcal/ml (přibližně 5–8 kJ/ml) a současně mají i vyšší obsah bílkovin. Pro srovnání, energetická hustota polotučného mléka je přibližně 0,4 kcal/ml a běžného jogurtu 0,7 kcal/ml.

Vysokoproteinové ONS poskytují jako doplňky k běžné stravě možnost významně zvýšit příjem bílkovin u nemocných s podvýživou a u nemocných v katabolickém stavu při stresovém metabolismu. Mnoho z těchto nemocných má vysokou potřebu bílkovin (1,5 g/kg hmotnosti i více), která například za hospitalizace není kryta ani v případě konzumace celých porcí běžné nemocniční stravy (80 g bílkovin za den).
Perorální nutriční suplementy mají vyšší osmolaritu, než je osmolarita vnitřního prostředí organismu. Osmolarita vysokoenergetických přípravků se pohybuje většinou v rozmezí 400–700 mosm/l, přičemž záleží i na příchuti (přípravky s vanilkovou příchutí mají obvykle nižší osmolaritu než suplementy s příchutí ovocnou). Přípravky s nižším obsahem energie, kolem 1 kcal/ml, mají osmolaritu přibližně 350 mosm/l.
Perorální nutriční suplementy obsahují vždy celé spektrum vitaminů a stopových prvků v množství vyšším, než by odpovídalo obsažené energii. Běžné přípravky obsahují v jednom balení 200 ml přibližně třetinu doporučené denní dávky většiny vitaminů a stopových prvků, zatímco obsah energie odpovídá jedné šestině potřeby průměrného pacienta (pacient s tělesnou hmotností 60 kg a potřebou energie 30 kcal/kg). Množství vitaminu C u vysokoenergetických přípravků je ještě vyšší, 30–40 mg/200 ml.
Obsah minerálů v těchto přípravcích je relativně malý (v případě sodíku pouze do 10 mmol v jednom balení), takže zvýšenou potřebu sodíku je třeba hradit zvlášť. 

Velká většina nabízených tekutých přípravků pro sipping má sladké příchuti (čokoládová, karamelová, oříšková, cappucino, vanilková, jahodová, banánová, pomerančová, lesní plody, tropické ovoce a další). K dispozici jsou také přípravky ve formě džusu, bez obsahu tuku, které však mají nižší obsah bílkovin. Pro nemocné, kteří odmítají sladkou chuť, lze využít chuťově neutrální verze výživ. Většina perorálních nutričních suplementů je dnes produkována v baleních po 200 ml se šroubovacím uzávěrem, s přiloženou slámkou pro srkání.
Pro sipping však lze využít i přípravky ve větších baleních v lahvích po 500 ml, původně určené pro sondovou výživu. Výhodu pro perorální použití mají lahve se šroubovacím uzávěrem. Některé z nich existují v ochucených variantách, část nemocných však dobře toleruje i chuťově neutrální verze polymerních přípravků. Slané varianty ve formě polévek se příliš neujaly (hlavně kvůli potřebě ohřívání) a v současné době jsou dostupné velmi omezeně.
Příklady zastoupení některých živin v jednom balení ONS u několika vybraných přípravků udává tab. 3.

Speciální přípravky

Diabetické přípravky

Obsahují sacharidy s nízkým glykemickým indexem, převážně škrob a fruktózu. Množství sacharidů je ve většině přípravků sníženo větší úhradou energie tukem. Sacharidy v různých přípravcích tvoří 32–60 % celkové energie, zatímco tuk kryje 33–50 % energie.
Koncentrace energie u diabetických přípravků je nižší (kolem 1 kcal/ml) než u přípravků vysokoenergetických. Jedno balení přípravku Diasip o objemu 200 ml (1 kcal/ml) obsahuje 1,8 výměnné jednotky sacharidů (17,6 g sacharidů). Nejméně polovinu celkového tuku tvoří mononesaturovaný tuk na úkor tuku saturovaného.
Všechny diabetické přípravky obsahují vlákninu v množství 2–3 g na každých 100 ml, jejímž cílem je zpomalit vstřebávání sacharidů. Některé diabetické přípravky jsou obohaceny o antioxidační vitaminy, stopový prvek chrom nebo i o rybí olej (Diben).
Existence diabetických přípravků zdaleka neznamená, že všichni diabetici musí mít tento typ přípravků. Naopak mnoho diabetiků dobře toleruje přípravky nediabetické, které jim zejména v případě podvýživy přinášejí výhodu vyšší dodávky energie a bílkovin. O toleranci nediabetických ONS je vhodné se přesvědčit vyšetřením glykémie za 1 hodinu po užití.

Orgánově specifické přípravky

ONS pro selhávání jater jsou obohaceny o větvené aminokyseliny na úkor aminokyselin aromatických a methioninu, přičemž mají zpravidla nižší obsah bílkovin a elektrolytů a současně vyšší koncentraci energie, což vyhovuje požadavkům na restrikci tekutin (Fresubin Hepa). Jsou vhodné především pro nemocné s jaterní encefalopatií.
Přípravky pro konzervativní léčbu chronického renálního selhávání jsou vhodné pouze v predialyzačním období. Mají vysoký obsah energie v malém objemu a současně nízký obsah bílkovin a elektrolytů (Suplena).
K podpoře hojení ran je možno využít ONS s vysokým obsahem bílkovin, obohacený o antioxidační vitaminy, selen a zinek (Cubitan).

Imunomodulační přípravky

Jsou obohaceny o živiny, které mají potenciál tlumit nadměrnou zánětlivou odpověď, podporovat proliferaci a funkci imunitních buněk a také anabolický metabolismus. K dispozici je již více přípravků různého složení, které obsahují zvýšená množství n-3 polynesaturovaných mastných kyselin, nukleotidů, argininu nebo glutaminu. Standardní doporučení pro enterální výživu Evropské společnosti pro klinickou výživu a metabolismus (ESPEN Guidelines z roku 2006) uvádějí perorální imunomodulační přípravky se silným doporučením pro všechny nemocné v přípravě před velkou operací horní části zažívacího traktu pro nádor, a to bez ohledu na jejich nutriční stav [12]. Nejvíce vědeckých dokladů má přípravek Oral Impact v podobě prášku určeného k ředění a popíjení (užívat 5–7 dnů před operací v denní dávce 2–3 sáčky po 74 g prášku ředěného 250 ml převařené vody). Podobně jsou imunomodulační ONS doporučeny po závažném traumatu a také u nemocných s lehkou formou sepse a se syndromem respirační tísně (u těžké sepse zatím nelze vyloučit nežádoucí účinek nadměrné dodávky argininu,

který může vést ke zvýšené tvorbě oxidu dusnatého).
Přípravky enterální výživy určené k podání sondou

Sondová enterální výživa (EV) může být indikována u mnoha nemocných, kteří nejsou schopni zabezpečit svou potřebu živin perorálním příjmem a kteří mají funkční zažívací trakt. Nemusí přitom jít vždy o úplnou EV. Někteří nemocní jsou schopni částečně jíst a sondou je jejich strava pouze doplněna s cílem zabránit hubnutí nebo podpořit obnovu ztracené tělesné hmoty. Jindy má nemocný částečnou nitrožilní výživu a sondou je enterálně doplňován příjem živin podle tolerance zažívacího traktu.
Široké spektrum přípravků pro sondovou EV odpovídá nabídce perorálních nutričních suplementů (tab. 4). Navíc zde vedle polymerních přípravků přistupuje možnost oligomerní výživy pro nemocné s významnou malabsorpcí polymerních živin. Většina přípravků určených do sond je připravena v chuťově neutrální verzi, i když některé z nich jsou ochucené, protože některými pacienty mohou být organoleptické vlastnosti přípravků částečně vnímány i při nazogastrické sondové výživě.

Přípravky v práškové formě určené k ředění sice vyžadují každodenní přípravu a představují větší riziko ucpávání tenkých sond, ale přinášejí výhody jednoduššího transportu a flexibility ředění.
Při úplné EV je třeba respektovat fakt, že i když jde o tekutou výživu, není tímto způsobem zajištěna celá potřeba tekutin a minerálů, zejména při jejich zvýšených ztrátách. Prakticky vždy je vedle EV potřeba zajistit hydrataci (sondou nebo perorálně) a často je také potřeba přidávat minerály, přinejmenším v podobě soli. Většina přípravků však při plné denní dávce energie současně kryje celou potřebu vitaminů a stopových prvků. Je zajímavé, že někteří nemocní při úplné sondové EV dlouhodobě tolerují výživu bez vlákniny, jiní však potřebují vlákninu k prevenci zácpy [13].
Při postpylorické výživě jsou dnes komerční přípravky tekuté enterální výživy jedinou bezpečnou alternativou vzhledem k požadavkům na aseptický přístup [14]. Mixovaná a cezená strava by v současné době již neměla být za pylorus podávána. Dokonce i ředění práškových komerčních přípravků je provázeno rizikem zavlečení infekce, pokud jejich příprava neprobíhá asepticky.
Nejjednodušším způsobem podání přípravků EV do sondy je bolusová aplikace injekční stříkačkou, jindy jsou podávány gravitační infuzí s použitím infuzního setu anebo pomocí enterální infuzní pumpy.
Příklady zastoupení některých živin v jednom balení přípravku pro sondovou enterální výživu u několika vybraných přípravků udává tab. 5.

Polymerní přípravky

Jsou široce používány u většiny nemocných. Při úplné EV jsou polymerní přípravky podávány většinou hned od prvního dne, přičemž je vhodné začínat méně koncentrovanými standardními přípravky. Podle klinického stavu je u mnoha nemocných namístě brzy přejít k podávání přípravků vysokoproteinových, protože většina pacientů léčených EV má zvýšenou potřebu bílkovin. Polymerní přípravky mají výhodu dokonce i při syndromu krátkého střeva; více stimulují funkci zbylého střeva a urychlují jeho adaptaci na příjem běžné stravy. U nemocných s průjmy a také při zácpě je vhodné zvolit přípravky s vlákninou.

Oligopeptidické (oligomerní) přípravky

Hlavní živiny jsou obsaženy v oligomerní formě připravené enzymatickou hydrolýzou různého stupně. Tyto přípravky kladou minimální nároky na trávení a jsou téměř kompletně resorbovány. Proti standardním polymerním přípravkům mají o něco vyšší osmolaritu (315–400 mosm/l).
Bílkoviny jsou zastoupeny v podobě oligopeptidů (většinou dipeptidy a tripeptidy s různým množstvím volných aminokyselin). Sacharidovým zdrojem je především maltodextrin, oligosacharid připravený částečnou hydrolýzou škrobu. Tuk je v těchto přípravcích až z poloviny tvořen dobře vstřebatelným MCT tukem, který na rozdíl od LCT (triglyceridy s dlouhým řetězcem) přestupuje přímo do portálního oběhu. Zastoupeny jsou i esenciální mastné kyseliny s dlouhými řetězci. Oligomerní přípravky obsahují všechny mikronutrienty, jsou tedy nutričně kompletní. Neobsahují však téměř žádnou vlákninu.

V praxi jsou oligomerní přípravky výhodné především u závažné malabsorpce polymerních živin, jako je tomu při těžkých střevních zánětech, u syndromu krátkého střeva a při parciální střevní obstrukci. V některých z těchto případů však mohou být brzy nahrazeny přirozenějšími polymerními přípravky, jejichž výhodou je pak větší podpora fyziologické funkce střeva. Při rozhodování o podání oligomerní výživy hraje roli i podstatně vyšší cena těchto přípravků.

Speciální přípravky

 Pro časnou EV u nemocných s postižením střeva nebo při přechodu na EV po déletrvající PV a při atrofii střeva u těžké malnutrice je vhodné podávat speciální přípravky s nižší koncentrací živin obohacené o glutamin (Novasource Start, Intestamin).
V intenzivní péči jsou podle standardu ESPEN z roku 2006 silně doporučeny speciální přípravky obohacené o glutamin u nemocných s popáleninami a s traumaty (zatím však není dostatek dokladů pro jejich doporučení všem kriticky nemocným pacientům) [12].
Imunomodulační přípravky obohacené o n-3 polynesaturované mastné kyseliny, nukleotidy a arginin (nejvíce vědecky doložen je Impact Enteral) by podle uvedeného standardu ESPEN měly být přednostně používány v perioperační nutriční podpoře u nemocných s velkou operací horní části zažívacího traktu pro nádor (hrtanu, hltanu, jícnu, žaludku nebo slinivky), a to nejen u nemocných s podvýživou, ale u všech nemocných po dobu 5–7 dnů po operaci, i když je nekomplikovaná. Stejný typ výživy je doporučen i pro nemocné po těžkém traumatu [12].
Při úplné EV u špatně kompenzovaných diabetiků přinášejí speciální diabetické přípravky výhodu lepší kontroly glykémií proti přípravkům standardním [15]. Část diabetiků však toleruje i nediabetické přípravky, zvláště pokud jsou podávány kontinuálně a za kontrol glykemického profilu nebo spolu s léčbou inzulinem.

Farmakoekonomické údaje

Speciální přípravky jsou podstatně dražší než přípravky standardní. Také přípravky s vlákninou mají vyšší cenu než odpovídající přípravek bez vlákniny. Pro předpis do domácí péče na recept (domácí nutriční podpora) z toho plynou vyšší doplatky pro pacienta.
Diabetické suplementy mají přednost lepšího profilu glykémií při léčbě, ale poskytují méně energie a méně bílkovin než vysokoenergetické a vysokoproteinové ONS, protože jejich složení odpovídá spíše diabetikům s nadváhou. Z farmakoekonomického pohledu jde o vyšší cenu za nižší obsah hlavních živin, což je nevýhodné zejména při léčbě podvýživy.
Přitom nediabetické ONS jsou podstatnou částí diabetiků tolerovány dobře, aniž by vedly ke zhoršení kompenzace cukrovky. I když obsahují oligo- a polymery glukózy ve formě maltodextrinu, jsou formou sippingu užívány po malých dávkách, což zlepšuje toleranci těchto sacharidů. Pokud je důvodem podání ONS u diabetika podvýživa, může mít léčba malnutrice prioritu před optimální kompenzací cukrovky. O toleranci přípravku se navíc lze přesvědčit kontrolou hladiny glykémie za 1 hodinu po příjmu jedné nebo i více dávek ONS.