Pylová alergie

Polinóza je multisystémové alergické onemocnění, jehož výskyt ve světě i v české republice od druhé poloviny 20. století vytrvale stoupá. Nejčastějším klinickým projevem polinózy je alergická rinokonjunktivitida, méně časté jsou astmatické potíže, objevuje se však i řada dalších projevu v závislosti na postiženém cílovém orgánu. Základní roli v diagnostice polinózy hraje pečlivě odebraná anamnéza, upřesnění a konečné potvrzení diagnózy umožní kožní testy, v některých zvláštních případech vyšetření specifických protilátek typu IgE. Nejduležitějším léčebným postupem je prevence kontaktu s pylem, či alespoň omezení expozice pylovým alergenum. Kauzálním terapeu-tickým postupem je pečlivě indikovaná a správně provedená specifická imunoterapie kvalitními standardizovanými alergeny. Farmakoterapie polinózy ovlivňuje jak alergický zánět, tak akutní projevy onemocnění. Zahrnuje léčbu celkovou, především s využitím druhé generace antihistaminik a nově také antihistaminik s imunomodulačními účinky, a léčbu lokální, kde v léčbě nosních příznaku polinózy zaujímá přední místo použití nosních kortikosteroidu, dále stabilizátoru mastocytu a topických antihistaminik. V léčbě očních projevu dominuje použití stabilizátoru mastocytu a topických antihistaminik. Pro rychlé zvládnutí akutních nosních a očních projevu jsou vhodné přípravky s obsahem dekongestiv. Nedílnou součástí léčby je dusledná edukace pacienta a využívání informací Pylové informační služby.

Úvod Puvodní text tohoto článku vyšel v časopisu Remedia v roce 1998 [1]. Na podzim 2003 jsem byl požádán redakcí časopisu o revizi textu, která by zachytila změny v pohledu na pylovou alergii za uplynulých 6 let. Ačkoliv většina puvodního textu je ponechána bez podstatnějších změn, některé části bylo nutné zásadněji přepracovat. Co je vlastně v této oblasti nového? Došlo k detailnějšímu rozpracování tzv. hygienické hypotézy. Vznikla iniciativa ARIA, která podstatným zpusobem mění chápání alergické rýmy a astmatu i vzájemných vztahu těchto alergických chorob, s přesahem do prevence a léčby. Novinky se samozřejmě objevily také v léčbě pylové alergie. Tato oblast zaznamenala za těch několik málo let posun ani ne tak ve vývoji zcela nových antialergických přípravku, ale spíše v oblasti pruběžného zkvalitňování přípravku a v pohledu na možnosti jejich využití. Pylová alergie – polinóza – je celkové sezonní alergické onemocnění, které je podmíněno alergickou reakcí prvního typu (IgE mediovanou) na alergeny obsažené v pylových zrnech. Prevalence polinózy od druhé poloviny 20. století vytrvale stoupá. Nejčastějším klinickým projevem polinózy je alergická sezonní rinokonjunktivitida, méně často se objevují astmatické potíže. Vedle toho je ale známa i řada jiných, vzácnějších projevu. V článku se pokusíme shrnout v základních bodech poznatky o tomto onemocnění se zaměřením na léčbu hlavních projevu, tedy rýmy a konjunktivitidy. Historie Pylová alergie patří k onemocněním známým již po staletí – první popis alergie na květy ruží pochází z Persie už z 9. století n. l. [2]. Dlouho se ale jednalo o onemocnění velmi vzácné a jeho příčina byla nejasná. V roce 1819 Angličan John Bostock popsal „periodické postižení očí a hrudi“ (Case of a periodical affection of the eyes and chest). Tehdy mu trvalo 9 let, než našel 27 dalších podobných pacientu, jejichž potíže popsal jako „summer catarrh“ – letní katar [3]. Obecné mínění v té době bylo, že popisované potíže jsou vyvolávány senem nebo pobytem ve skleníku. Až další Angličan, Charles H. Blackley, řadou pokusu jednoznačně prokázal, že příčinou potíží jsou pylová zrna. Své výzkumy shrnul v roce 1873 v publikaci Experimental researches on the causes and nature of Catarrhus Aestivus [4]. Poměrně vzácné bylo toto onemocnění i v první polovině 20. století. Nedávno zesnulý nestor české alergologie dr. Josef Liška při příležitosti převzetí Ceny čLS JEP za celoživotní práci v oblasti alergologie vzpomínal, jak obtížné bylo ve 30. letech i přes výzvu v rozhlasu získat několik desítek polinotiku do plánované studie. Teprve v posledních desetiletích začal výskyt polinózy celosvětově prudce narustat. Rovněž léčba polinózy zaznamenala v pruběhu let řadu duležitých kroku: v roce 1911 popsal Noon [5] specifickou alergenovou vakcinaci, která se nejen používá s jistými úpravami dosud, ale navíc nabývá stále většího významu. Ve 40. letech se objevila první generace antihistaminik, 70. léta přinesla lokální inhalační kortikosteroidy, 80. léta druhou generaci nesedativních antihistaminik, 90. léta antileukotrieny a na přelomu tisíciletí se potom objevila antihistaminika s imunomodulačním účinkem. Pokročilo se i v prevenci – v roce 1936 byla založena první monitorovací pylová stanice v USA, od 60. let se začala rozvíjet síť monitorovacích stanic v Evropě. V roce 1992 zahájila provoz rovněž první stanice pylové služby (PIS) v československu, v současné době je v české republice k dispozici lékařum i pacientum 12 stanic PIS (obr. 1). V posledních letech se začíná klást stále větší duraz na vhodný výběr a údržbu parkové zeleně i z hlediska její vhodnosti pro alergiky. Prevalence polinózy Výskyt polinózy v posledních desetiletích neustále stoupá. Například Wüthrich [6] uvádí vzestup prevalence pylové rýmy ve Švýcarku z 0,28 procent populace v roce 1926 na 10 procent v roce 1985. V současné době se prevalence polinózy v ruzných zemích světa pohybuje u dětí i dospělých od méně než 1 % až po více než 40 % [7,8]. V české republice udával Vondra [9] v polovině 90. let prevalenci pylové rýmy v Praze 8 u 14- a 15letých dětí 5,3 %, v Teplicích 4,5 % a Prachaticích 3,7 %. Faierajzlová [10] uvádí ve stejné době pruměrnou prevalenci v řadě monitorovaných českých měst u 5-, 9- a 13letých dětí 5,7 %. Podle Centra hygieny životního prostředí SZÚ Praha (dr. J. Kratěnová), kde dlouhodobě probíhá projekt, který v 16 městech čR sleduje prevalence alergických onemocnění v běžné populaci 17letých, se polinóza v roce 2000 vyskytovala u 11,7 % probandu (u 14 % chlapcu a 9,5 % dívek) v této věkové kategorii. V roce 2001 udával Státní zdravotní ústav prevalenci polinózy u 5letých dětí 4,1 % a u 17letých adolescentu 16,2 % [11]. V některých oblastech české republiky je prevalence polinózy pravděpodobně ještě vyšší. Velmi vysoká je rovněž subklinická senzibilizace zdravé populace na pylové alergeny. Hrubiško [12] uvádí, že až 17 % zdravých obyvatel Bratislavy je senzibilizováno pylem trav. Údaje z české republiky [9] i ze zahraničí [13] dokládají, že ve městech je výskyt polinózy vyšší než na vesnicích. V pruběhu života je prevalence pylové alergie nejnižší v raném dětství – do 5 let, poté prudce stoupá, maxima dosahuje v adolescenci a časné dospělosti a dále s věkem opět postupně klesá. V dětském věku jsou častěji postiženi chlapci než dívky, tento rozdíl se vyrovnává v časné dospělosti [3,10]. Rizikové faktory rozvoje polinózy 1. Genetická predispozice Děti atopických rodiču jsou jednoznačně predisponovány ke vzniku atopického onemocnění. Zatímco u potomku neatopických rodiču je pravděpodobnost vzniku atopie kolem 10 %, stoupá tato pravděpodobnost až ke 40 % při jednom rodiči s atopií a až k 60 %, jsou-li atopičtí oba rodiče [14]. Děti jsou častěji postiženy stejnou diagnózou jako jejich rodiče, méně často trpí jiným typem alergie [15]. Je tedy pravděpodobné, že genetická predispozice ke specifickému alergickému onemocnění muže být zděděna nezávisle na celkové náchylnosti k alergii. Ke vzniku manifestní alergie je ale vedle genetické predispozice nutná opakovaná expozice alergenum a expozice dalším (neznámým) faktorum, které usnadní imunologickou senzibilizaci. 2. Měsíc narození často diskutovaným rizikovým faktorem je měsíc narození. řada studií, zvláště ze severských zemí, prokázala, že děti narozené v předjarních či jarních měsících mají zvýšené riziko vzniku alergického onemocnění [16,17,18,19,20]. Některé studie zjistily statistickou významnost měsíce narození pouze tehdy, pokud se alergické onemocnění projevilo v raném věku [16], jiné studie naopak statistickou významnost nepotvrdily [21]. 3. Počet a pořadí dětí v rodině Strachan [22] při sledování britských dětí narozených v roce 1958 zjistil statisticky vysoce významnou inverzní korelaci mezi počtem starších sourozencu v rodině a vznikem pylové alergie. Zdá se, že tento vztah je významnější než počet mladších sourozencu nebo celkový počet dětí v rodině. 4. Sociální postavení (příjem rodiny) Strachanova studie [22] uvádí vyšší výskyt pylové alergie u dětí z rodin s pruměrným nebo nadpruměrným příjmem než z rodin chudších. Riziko rozvoje polinózy je tedy pravděpodobně ovlivňováno také socioekonomickou situací rodiny, ve které dítě vyrustá. 5. Kojení Při studiu alergických onemocnění se v poslední době věnuje velká pozornost možnému ochrannému vlivu kojení, zvláště na rozvoj atopického ekzému. Některé studie [22,23] naopak prokazují vyšší výskyt polinózy u dětí kojených než u dětí krmených umělou výživou. 6. Znečištění prostředí Vztah znečištění ovzduší a vzniku polinózy není zcela jasný. Některé studie ukazují, že silnější znečištění ovzduší oxidy síry v prumyslových oblastech je sice příčinou větší četnosti respiračních onemocnění, nevede ale k vyššímu výskytu alergických onemocnění [24,25]. Na druhou stranu se ukazuje, že znečištění ovzduší oxidy dusíku, vyšší koncentrace ozonu a polyaromatické uhlovodíky z výfukových plynu proalergicky ovlivňují imunitní systém zesílením Th2 lymfocytové odpovědi, a tím zvýšením produkce IgE [26,27]. Tento typ znečištění ovzduší ale ovlivňuje také rostliny. Dochází ke změnám v produkci pylu a pylová zrna mají změněnou strukturu obalových vrstev, takže jsou schopna rychleji uvolnit alergeny, kterých obsahují ve znečištěném prostředí více [28]. 7. Intenzita expozice pylovým alergenum K vyvolání alergické reakce je nutná určitá minimální koncentrace pylových zrn v ovzduší. Při silné expozici dochází k senzibilizaci snadněji. U silně přecitlivělých pacientu stačí k vyvolání potíží mnohdy jen 5–50 zrn/m3 vzduchu [12]. Přitom většina alergizujících rostlin produkuje pylová zrna v obrovském množství – řádově se jedná o miliony až miliardy pylových zrn vytvořených a do ovzduší uvolněných jedinou rostlinou v pruběhu pylové sezony. Podmínky, které je třeba splnit, aby pyl senzibilizoval atopického jedince a vyvolal u něj alergické potíže, shrnul velmi jasně už v roce 1931 Thommen [29] (tab. 1). Měsíc narození, počet a pořadí dětí v rodině, socioekonomická situace rodiny, kojení a znečištění ovzduší jsou rizikové faktory většinou dávané do souvislosti s prostředím, které dítě obklopuje v časných fázích života. Touto problematikou se v posledních letech zabývá především tzv. hygienická hypotéza [31,32]. V souvislosti s faktory prostředí se rovněž diskutuje o ochranném vlivu některých bakteriálních, ale i virových infekcí dětského věku proti rozvoji alergie [3]. Na druhou stranu některé virové infekce jsou významným rizikovým faktorem pro vznik astmatu [32]. Silná zátěž nezralého imunitního systému pylovými alergeny muže vést k časné senzibilizaci. Pylové zrno Pylové zrno vzniká v samčích orgánech květu – tyčinkách – a reprezentuje samčí gamety nahosemenných a krytosemenných rostlin. Je tvořeno plazmatickým obsahem a několikavrstevnou membránou. Plazmatický obsah přímo obaluje tenká intina. Na ni nasedá vícevrstevná, velmi odolná exina. Vnitřní vrstvu exiny tvoří tenká hladká endexina, vnější je tvořena složitě členěnou ektexinou [33]. Velikost většiny pylových zrn se pohybuje od 15 do 200 µm. Pylové alergie vyvolávají převážně menší zrna. Pylové zrno je ideálně přizpusobeno k velmi rychlému uvolnění části svého obsahu navenek při styku s vlhkým povrchem. Uvolňované látky je možné zjednodušeně rozdělit na dvě hlavní skupiny. V první skupině jsou druhově specifické rozpoznávací „klíčové“ látky, které musí být samičí rostlinou rozpoznány, aby došlo k prorustání pylové láčky do vajíčka. Ve druhé skupině jsou především enzymy uvolňované na počátku oplodnění, jejichž molekulární struktura je u příbuzných druhu, rodu, nebo dokonce čeledí velmi podobná. Jejich funkce – lyzovat překážky na cestě k vajíčku – je stejná nezávisle na druhu rostliny. Z těchto dvou typu rychle uvolňovaných substancí pocházejí i vlastní pylové alergeny [34]. Pylové zrno se po zachycení na vlhké sliznici horních cest dýchacích chová jistou dobu, jako kdyby dopadlo na bliznu. Přitom se uvolňují výše uvedené enzymy, které rozrušují povrch sliznice, a alergen tak prostupuje hlouběji [35]. Transport pylu, meteorologické aspekty Přenos pylového zrna z prašníku na bliznu je nezbytnou podmínkou pro oplodnění vajíčka. Podílejí se na něm zvířata (především hmyz, ale i ptáci a savci), voda a u rostlin větrosprašných vzdušné proudění. Určitému typu přenosu je přizpusoben tvar zrna, jeho velikost i produkované množství pylu. Pro alergologii jsou nejduležitější rostliny větrosprašné, které mají pylová zrna přizpusobena pro přenos vzduchem. Je třeba ale upozornit na skutečnost, že do ovzduší se mohou dostávat i pylová zrna rostlin hmyzosprašných či opylovaných jiným zpusobem, která se vzduchem na větší vzdálenosti běžně nešíří. Uvolňování pylu do ovzduší závisí vedle vzdušného proudění také na zralosti pylu, dosažení určité teploty okolního prostředí, vlhkosti vzduchu a v mnoha případech rovněž na denní době. Mnohé rostlinné druhy vykazují přímo matematicky stanovitelnou závislost množství pylu v ovzduší na denní době [36,37]. Právě odlišné meteorologické podmínky v jednotlivých letech, především teplota vzduchu a vlhkost, jsou jednou z hlavních příčin časových výkyvu v zahájení a pruběhu pylové sezony. Ve střední Evropě je možné rozdělit pylovou sezonu na 3 hlavní období – jarní, kdy dominuje pyl stromu, především břízovitých a lískovitých, letní, kdy dominantními alergeny jsou trávy, a podzimní období s dominancí vysokobylinných plevelu, především pelyňku a v posledních letech také ambrozie (tab. 2). V Evropě bylo vyčleněno 6 základních skupin rostlin produkujících pylové alergeny, na něž je přecitlivělá většina pylových alergiku [38]. Jsou to: bříza (Betula) + příbuzné druhy, trávy (Poaceae) + obiloviny, olivovník (Olea) + jasan (Fraxinus), pelyněk (Artemisia) + ambrozie (Ambrosia), drnavec (Parietaria) + kopřiva (Urtica), cypřišovité (Cupressaceae) + příbuzné druhy. Jen výjimečně muže být člověk alergický na jiné pylové alergeny bez současné přecitlivělosti na tyto druhy. U všech těchto druhu již byly do současné doby biochemicky definovány hlavní alergeny, v některých případech i řada alergenu vedlejších. Zkřížené reakce Alergický pacient muže vytvářet protilátky proti alergenum, které jsou 1) vlastní pouze pylu určité rostliny nebo 2) jsou společné pro pyly příbuzných rostlinných druhu. Pacient tak muže trpět přecitlivělostí omezenou na pyl jednoho konkrétního (určitého) druhu rostliny nebo kvuli imunologické zkřížené reaktivitě strukturálně blízkých alergenu muže vykazovat přecitlivělost na pyl příbuzných rostlinných druhu. Vedle těchto typu zkřížených reakcí, které jsou dány biochemickou podobností alergenu, existují rovněž zkřížené reakce zpusobené panalergeny – profiliny, které jsou přítomny ve všech eukaryontních buňkách. Ty jsou zodpovědné především za reakce na některé potraviny u pacientu přecitlivělých na pylové alergeny a vyvolávají především tzv. orální alergický syndrom. Velmi často se zkřížená reaktivita objevuje mezi příbuznými druhy trav a rovněž mezi příbuznými druhy Asteraceae (hvězdnicovité). U dřevin existuje poměrně vysoký stupeň zkřížené reaktivity mezi druhy (rody) taxonomicky příbuzných čeledí kvetoucími na jaře. Jedná se především o zkříženou reaktivitu mezi jednotlivými zástupci příbuzných čeledí břízovitých – Betulaceae (Betula, Alnus – bříza, olše) a lískovitých – Corylaceae (Corylus, Carpinus – líska, habr). Je ovšem známa i zkřížená reaktivita alergenu bez jakékoliv taxonomické příbuznosti, např. mezi pylovým extraktem z břízy a některými druhy zeleniny (mrkev, celer, brambory, melouny), ovoce (jablka, třešně, hrušky) či jedem blanokřídlého hmyzu [39,40]. Pylový extrakt z pelyňku (Artemisia vulgaris) zase zkříženě reaguje například s alergeny kořenové zeleniny celeru a mrkve [41] i s alergeny semen mrkvovitých rostlin, která se často používají jako koření (kmín, koriandr, fenykl...) (tab. 3). Patofyziologie polinózy Není cílem tohoto článku podat vyčerpávající přehled o patofyziologii alergické reakce, proto se zaměříme jen na základní děje nutné k pochopení léčebných postupu. V pruběhu alergické reakce dochází ke specifické interakci alergenu s protilátkami typu IgE navázanými na receptory mastocytu a bazofilu. Přemostění dvou molekul IgE alergenem vede k modifikaci receptoru pro IgE na mastocytu, resp. bazofilu. Následuje komplexní proces biochemických pochodu, které vyústí v aktivaci buňky, spuštění metabolické dráhy kyseliny arachidonové a v uvolnění mediátoru [42]. Dosud identifikované biochemické mediátory zahrnují preformované mediátory, především histamin, dále ruzné enzymy a chemotaktické faktory (duležité v následné pozdní fázi alergické reakce). Vedle preformovaných mediátoru se v dusledku metabolismu kyseliny arachidonové v buňce rovněž některé mediátory vytvářejí zcela nově. Jsou to především prostaglandiny (PGD2), leukotrieny (největší význam pro alergická onemocnění mají cysteinylové leukotrieny LTC4, LTD4, LTE4) a destičky aktivující faktor (PAF) [43,44,45]. Uvolněné mediátory jsou zodpovědné za rozvoj slizničního edému, produkci hlenu a zvýšení cévní permeability [46]. Tyto projevy jsou patofyziologickým podkladem klinických potíží pacienta. U mnohých pacientu je možné pozorovat i pozdní fázi alergické reakce. Tato fáze začíná typicky za 4–10 hodin po expozici alergenu a vede k nové vlně klinických potíží. Na podnět chemotaktických faktoru uvolněných v časné fázi alergické reakce z mastocytu, makrofágu a lymfocytu jsou totiž postupně do místa zánětu přitahovány neutrofily, eozinofily a bazofily, které v dusledku aktivace začnou rovněž uvolňovat zánětlivé mediátory. Klíčovou úlohu v pozdní fázi alergické reakce hrají eozinofily [47,48]. Pozdní fáze alergické reakce je zodpovědná za rozvoj a udržování hyperreaktivity sliznic a dýchacích cest [46]. Vyvolává zvýšenou odpověi na opakovanou expozici specifickému alergenu, tzv. priming effect, a zvyšuje citlivost na nespecifická dráždidla, jako jsou ruzné polutanty, vuně, chladný vzduch nebo kouř [48,49]. Klinické projevy polinózy Klinické projevy polinózy jsou velmi rozmanité. Dominantní příznaky polinózy se objevují tam, kam se pylové zrno s ohledem na svou velikost snadno dostane – na dobře přístupné sliznici nosu a oční spojivce. Nejčastějším projevem je tedy alergická rinokonjunktivitida. Projevuje se svěděním nosu a očí, slzením, kýcháním, vodnatou či sklovitou sekrecí z nosu, ale také zduřením nosní sliznice s pocitem ucpaného nosu, zhoršením čichu, otokem očních víček, muže se objevit i retrobulbární bolest. S těmito projevy bývají často spojeny další potíže, jako svědění v ústech a krku. V souvislosti s novými poznatky o vzájemné propojenosti horních a dolních cest dýchacích se v poslední době opouští zavedené dělení alergické rýmy na sezonní a celoroční a zavádí se obdobné dělení jako u astmatu, tedy na alergickou rýmu intermitentní a alergickou rýmu perzistující (mírnou a středně silnou/silnou). Dokonce se hovoří o chronickém alergickém syndromu na jednotných dýchacích cestách – projevy astmatu se totiž objevují až u 40 % osob s alergickou rýmou, a naopak u astmatiku je možné zachytit projevy alergické rýmy až v 80–90 % [50,51]. Nepřekvapí proto, že u pylových alergiku, kde dominují právě projevy alergické rýmy, bývají rovněž časté projevy bronchiální hyperreaktivity až manifestního astmatu. Protože pylová zrna vzhledem ke své velikosti nepronikají až do dolních dýchacích cest, vysvětlovaly se tyto projevy reflexními mechanismy při podráždění nazofaryngeálních receptoru či hematogenním přenosem alergenu. V poslední době se za nejpravděpodobnější mechanismus vzniku pylového astmatu pokládá inhalace alergenu navázaných na částečkách menších, než je celé pylové zrno, tedy na úlomcích pylových zrn nebo na drobných prachových částicích do rozměru asi 5–10 µm [52]. Následující projevy polinózy jsou méně časté, přesto nejsou nijak vzácné. Nejčastějším kožním projevem bývá svědění kuže a výsev exantému nebo kopřivkových pupenu, u pacientu s ekzémem muže v pylové sezoně docházet ke zhoršení projevu. Vzácněji se objevuje i typický Quinckeho edém. Gastrointestinální potíže vznikají polykáním pylových zrn zachycených na sliznici horních cest dýchacích nebo požitím potravin, které pylová zrna obsahují (např. med). Projevují se bolestmi až křečemi břicha, nadýmáním a prujmy. Jiným mechanismem vzniká již zmíněný orální alergický syndrom, za který je zodpovědná zkřížená reakce mezi některými potravinami a pylovými alergeny, jež je vyvolávána alergeny s obdobnou chemickou strukturou nebo panalergeny. Projevuje se především svěděním a lehkými otoky orofaryngu, vzácněji mohou být přítomny rovněž typické pylové projevy jako rinokonjunktivitida či astmatické potíže. Nejčastěji se objevuje po požití některých druhu ovoce a zeleniny, konkrétní příklady jsou uvedeny v odstavci o zkřížených reakcích. Jako projevy polinózy jsou rovněž popsány pseudorevmatické příznaky – bolesti kloubu, kostí nebo svalu. U řady polinotiku dochází v pylové sezoně ke snížení celkové výkonnosti, zvýšené únavnosti, poruchám soustředění, mohou se objevovat i subfebrilie (naopak febrilie k alergickým projevum nepatří a měly by vést k pátrání po jiné příčině potíží). Je známo, že stejné množství pylových zrn ke konci pylové sezony vyvolá u téhož pacienta silnější potíže než na začátku sezony. Zvýšená dráždivost přetrvává až 6 týdnu po odeznění pylové sezony, potom postupně mizí. Tento jev se nazývá priming effect a poprvé jej koncem 60. let popsal Connel [53]. Zatím není zcela jasné, zda je tento jev vázaný pouze na stejný pylový alergen, nebo zda k němu u pacientu s vícečetnou alergizací dochází i po expozici jinému pylovému alergenu v pruběhu sezony (např. zda po sezoně břízy pacient s přecitlivělostí na břízu i trávy bude rovněž zvýšeně reagovat na expozici travním alergenum) [54]. Diagnostika polinózy Stanovení diagnózy u pylové alergie nebývá většinou příliš obtížné. Základním diagnostickým nástrojem je v tomto případě jednoznačně pečlivě odebraná anamnéza. Typické projevy se sezonním pruběhem, mnohdy s údajem o výskytu polinózy v rodinné anamnéze, umožňují ve většině případu bezpečně stanovit diagnózu. Navíc při podrobnějším zaměření na kolísání potíží v poslední sezoně je často možné při znalosti pruběhu sezony jednotlivých alergizujících rostlin už z anamnézy vyčlenit několik nejpravděpodobnějších pylových alergenu. Konečné ověření diagnózy a přesné stanovení vyvolávajících alergenu se provádí kožními testy, v některých případech vyšetřením specifického IgE. Ve sporných případech muže pomoci šetření přímo v místě bydliště nebo v jiné lokalitě maximálních potíží pacienta. Ostatní diagnostické možnosti, jako spojivkové či nosní provokační testy, jsou využívány jen zřídka a většinou nepřinášejí žádné další podstatné upřesnění diagnózy. Mnohdy bývá vhodné doplnit ORL a oční vyšetření. Kožní testy u polinózy se obvykle provádějí metodou prick. Ta je při použití lancet s 1mm hrotem a kvalitních alergenových extraktu do jisté míry standardizovaná. Méně často se kožní testy provádějí intradermálně. Duvodem je větší bolestivost, vyšší procento falešně pozitivních výsledku a větší riziko systémových reakcí. V porovnání s vyšetřením specifického IgE mají kožní prick testy srovnatelnou výpovědní hodnotu, jsou ale podstatně levnější. Protože kožní reaktivita je velmi variabilní, je třeba vyloučit faktory, které by mohly kožní testy ovlivňovat (tab. 4), a každá sada kožních testu by měla vždy zahrnovat negativní a pozitivní kontrolu. U kožních prick nebo intradermálních testu se u polinózy hodnotí za 15–20 minut velikost vzniklého pupenu, za pozitivní se považuje pupen o velikosti 3 a více milimetru [55]. Vyšetření specifických IgE protilátek u podezření na polinózu je indikováno jen v těch případech, kdy není možné provést kožní testy. Jedná se především o pacienty s některými kožními chorobami a reakcemi, zvláště ekzémem a výrazným dermografismem. Dále tehdy, není-li možné vysadit medikaci, která ovlivňuje kožní reakci, u pacientu s kardiopulmonální dekompenzací nebo s vysokým rizikem anafylaxe při kožním testování. Někdy je vyšetření specifických IgE protilátek výhodné u malých dětí nebo jiných špatně spolupracujících pacientu a rovněž při zjevné diskrepanci mezi anamnézou a výsledkem kožních testu. Terapie polinózy Nefarmakologické možnosti Preventivní opatření Komunální opatření Základním předpokladem pro zmenšení výskytu pylových potíží je snížení kontaktu pacienta s alergeny. U pylových alergií v době pylové sezony je téměř nemožné se pylovým alergenum zcela vyhnout, protože se vyskytují v ovzduší ubikvitárně, přesto lze alergenovou zátěž dodržováním vhodných opatření alespoň částečně snížit. V tomto směru jsou velmi duležitá některá komunální opatření. Při plánování a výstavbě městských sídlišť a vysazování parku je nutné zabránit vzniku větších seskupení rostlin téhož druhu, tzv. monokultur. Některé dřeviny nejsou do parku vubec vhodné – vedle rostlin jedovatých k nim patří především bříza, černý bez a olše. Opatrnosti je třeba také při vysazování platanu. Velmi duležitá je pečlivá údržba trávníku – ty je nutné vždy včas pokosit ještě před zahájením květního období a pokosenou trávu ihned odvézt. Pokosené seno muže být pro polinotika agresivnější než živá tráva, protože při schnutí dochází ve stejnou dobu k hromadnému uvolnění pylu z pokosené trávy. Kosení je třeba pravidelně opakovat během celého léta. Alergenovou zátěž prostředí rovněž silně zvyšuje pyl uvolňovaný z agresivních plevelu, kterými rychle zarustají neošetřené rumištní plochy a skládky. Režim dne v pylové sezoně Během vrcholící pylové sezony je dobré podle možností omezit vycházky z domu, zvláště za slunečných a větrných dnu. Maximum pylu bývá v ovzduší kolem poledne, nejvhodnější částí dne pro pohyb mimo domov je časné ráno. Rovněž při dešti a těsně po dešti je v ovzduší minimální koncentrace pylu. Po návratu domu lze pyl, který ulpěl na šatech a ve vlasech, odstranit osprchováním a opláchnutím vlasu, převlečením oděvu. Doma se doporučuje omezit větrání nebo větrat alespoň přes vlhké prostěradlo či přes sousední místnost. Během sezony se osvědčuje využívat v domácnosti i na pracovišti čističe vzduchu. Při cestách autem nevětrat oknem, vybavení vozu je užitečné doplnit o vzduchový filtr. Pro polinotiky je nevhodná práce na poli, v zahradě či sběr léčivých rostlin a podobné aktivity. Pro dovolenou je dobře vybrat místo u vodní plochy, raději s písečnými nebo kamenitými okraji, vyhýbat se zatravněným břehum. Nejlepší je podle možností vycestovat v kritickém období do klimaticky výhodnějšího prostředí – na horách bývá pylová sezona o 1–3 týdny zpožděná, naopak u moře se směrem k jihu Evropy zvětšuje předstih sezony. Při pobytu v přírodě se doporučuje vyhýbat okraji lesa, který funguje jako filtr, v němž se pyl koncentruje, naopak uvnitř lesa bývá pylu velmi málo. Edukace pacienta Velmi duležitou součástí léčby jakéhokoliv chronického onemocnění, kam nepochybně polinóza patří, je edukace pacienta. Bohužel, tato část léčby bývá dosud lékaři nejčastěji opomíjena. Pacientovi je třeba opakovaně vysvětlit příčiny onemocnění, plán léčby, možné nežádoucí účinky jednotlivých léku a léčebných postupu i možnosti prevence. Jen tak lze dosáhnout kvalitní spolupráce pacienta a zabránit nejruznějším potenciálně poškozujícím „samoléčitelským“ přístupum ze strany pacienta. Nedílnou součástí edukace pacienta je rovněž Pylová informační služba (PIS), která je v české republice v provozu od roku 1992 a která v pylové sezoně poskytuje pravidelně sdělovacím prostředkum i dalším zájemcum aktuální informace o obsahu pylu v ovzduší a o předpokládaném dalším vývoji pylové sezony (obr. 2). V posledních dvou letech pracuje česká PIS pod hlavičkou české iniciativy pro astma (čIPA). Lékař by měl pacienta o tomto zdroji informací poučit a vysvětlit možnosti využívání informací PIS v prevenci a léčbě polinózy. Aktuální informace o pylové situaci v jednotlivých zemích Evropy muže zájemce najít na internetové adrese http://www.polleninfo.org. česká PIS má své internetové stránky na adrese http://www.pylovasluzba.cz, kde je umístěn také atlas hlavních alergizujících rostlin. Specifická alergenová imunoterapie (SIT) Specifická alergenová imunoterapie je proces, při němž se do organismu vpravují stoupající dávky alergenu, na který je pacient přecitlivělý. Používá se jako preventivní léčba příznaku, jež se u přecitlivělé osoby objevují po expozici alergenu. Cílem SIT je snížit patologickou odpovídavost organismu na konkrétní alergen (navození imunologické tolerance organismu), až jí zamezit. Ačkoliv Noon [5] zavedl SIT do klinické praxe už před více než 90 lety, v celosvětovém pohledu zustávala SIT dlouhou dobu do jisté míry kontroverzní metodou. Duvodem bylo především jisté riziko celkových nežádoucích účinku, velké množství empiricky používaných terapeutických protokolu a nerovnoměrná kvalita podávaných alergenových přípravku. V posledních letech však došlo díky standardizaci alergenu, zkvalitňování alergenových vakcín a výsledkum kvalitních klinických studií ke značnému prulomu v náhledu na tuto metodu a SIT se celosvětově stává uznávanou metodou léčby řady alergických onemocnění [56,57,58,59]. U polinózy byla účinnost SIT pro řadu pylových alergenu prokázána dvojitě slepými pokusy při aplikaci subkutánní i sublingvální, a to jak při léčbě pylové rinokonjunktivitidy (injekční SIT i sublingvální imunoterapie – SLIT), tak pylového astmatu (injekční SIT, částečně SLIT) [56,57,58,59]. V současné době se předpokládá, že hlavním mechanismem účinku injekční SIT je zásah na úrovni regulačních Th lymfocytu – přesmyk Th2 typu lymfocytové imunitní odpovědi na Th1 CD4+ odpověi [59, 60]. SIT přitom muže vést jednak k navození neodpovídavosti Th2 systému (anergie), která je spojena s přítomností IL-10, jednak k podpoře protekční aktivity Th2 systému (imunitní deviace), jehož produkty, především IFN-γ, inhibují syntézu IgE a rozvoj eozinofilního zánětu [61,62,63]. Experimentální výsledky zaměřené na srovnání produkce cytokinu v pruběhu alergické reakce s produkcí cytokinu během SIT a po jejím ukončení svědčí spíše pro podporu Th1 systému. Cesty k dosažení tohoto účinku u SLIT jsou zřejmě odlišné a nejsou zatím v plné míře prozkoumány. V pruběhu SIT dochází k četným změnám v měřitelných imunologických parametrech. Nejvýznamnější se týkají hladin cirkulujících alergen specifických protilátek: počáteční vzestup a pozdější pokles hladiny IgE a vzestup titru tzv. blokujících protilátek IgG4. Imunomodulační vliv SIT zasahuje komplexně do celého řetězce alergické reakce od prezentace antigenu přes zásah do rovnováhy (či dysbalance) Th1, Th0, Th2 lymfocytu až po snížení zastoupení efektorových buněk zánětu v cílových orgánech a změny v jejich funkci. Všechny uvedené sledovatelné laboratorní změny jsou v současné době považovány za sekundární dusledek změny vlivu regulačních lymfocytu a pro žádnou z nich nebyl jednoznačně prokázán vztah k účinnosti a přetrvávání efektu SIT. Heterogenita pusobení při použití ruzných typu a forem alergenových vakcín a individuální odezva u jednotlivých pacientu jsou jedním z duvodu obtížného sjednocení při hodnocení jejich efektivity. Kauzální ovlivnění alergické reakce pomocí SIT nutně vede k úvahám o možném dlouhodobém „vyléčení“ polinotika a o případném zabránění progrese pylové rinokonjunktivitidy do pylového astmatu. Dosud není shody o délce trvání účinku SIT po ukončení léčby, většinou se délka účinku počítá na roky. Velmi lákavá úvaha o ochraně před rozvojem astmatu u polinotiku byla dlouhá léta podpořena pouze výsledky Johnstoneova 14letého sledování dětí s alergickou rinitidou, kdy u dětí léčených SIT byla ve věku 16 let zjištěna podstatně nižší prevalence astmatu ve srovnání s dětmi, jimž bylo podáváno placebo [64]. Nedávno publikovaná rozsáhlá studie PAT [65] dospěla k obdobným výsledkum, a tak znovu obnovila zájem o tuto možnost prevence astmatu. Indikace a vedení léčby SIT patří pro svou komplexnost a určité riziko nežádoucích reakcí do rukou specialistu (alergologu), kteří jsou navíc vyškoleni a vybaveni ke zvládání případné anafylaktické reakce [59]. Pro indikaci SIT u polinotika je nutné splnění několika podmínek [55,56,59]: – přítomnost polinotických projevu ve smyslu rinokonjunktivitidy nebo astmatu, – potvrzení přecitlivělosti I. typu na konkrétní alergen pomocí kožních testu a/nebo vyšetření specifických IgE protilátek, – tento alergen se v rozhodující míře podílí na klinických potížích, pacient je alergický jen na jeden, maximálně na několik málo pylových alergenu, – alergen není možné eliminovat z prostředí pacienta, – je k dispozici kvalitní (standardizovaný) alergenový extrakt pro SIT, – nejsou přítomny kontraindikace SIT (nestabilní astma, těžký imunodefekt, autoimunitní nebo maligní onemocnění, pruvodní léčba β-blokátory, kardiopulmonální nebo endokrinologická dekompenzace, kontraindikace podání adrenalinu či jiný stav znemožňující léčbu anafylaktické reakce, nejistá nebo špatná spolupráce pacienta; SIT se nezahajuje v graviditě). Z praktického pohledu jednoznačnou indikací SIT u pacienta s polinózou je monosenzibilizace na pyl s dostatečně dlouhou dobou květu (většinou nemá smysl zahajovat SIT pro alergeny, které kvetou 1–2 týdny, protože adekvátní farmakoterapie je v tomto případě obvykle výhodnějším postupem), kdy období potíží dobře odpovídá výsledkum kožních testu (resp. výsledkum vyšetření specifických IgE). U polysenzibilizovaných pacientu, kterých je většina, je indikace k zahájení SIT tehdy, pokud se podaří zjistit alergeny (maximálně 2–3), které jsou v pruběhu pylové sezony dominantní příčinou potíží, jsou k dispozici ve standardizované formě a je možné vytvořit vhodnou alergenovou směs pro SIT nebo je pacient ochoten podstoupit souběžnou aplikaci více (2–3) vakcín. Paralelní nebo postupná (po ukončení SIT jednou skupinou alergenu se zahájí SIT další skupinou alergenu) aplikace více vakcín je jediným řešením, pokud je pacient přecitlivělý na nepříbuzné skupiny alergenu, např. pyly a roztoče. Zde navíc při smíchání těchto alergenu do jedné vakcíny hrozí enzymatická degradace alergenu a ztráta účinnosti [56,59]. Návrh k zahájení SIT je vždy nutné s pacientem dukladně prodiskutovat, vysvětlit všechny klady i možné zápory této léčby. Zatímco v některých zemích stále ještě uvažují o zahájení SIT až tehdy, když selže veškerá ostatní léčba, v řadě zemí, mezi nimi i v čR, se naopak doporučuje zahájit SIT u pacientu s počínajícími alergickými projevy. Při včasném zahájení SIT se muže uplatnit vliv preventivního účinku na pruběh onemocnění, a snad zabrzdění vzniku pozdních komplikací. Naopak při vyčkávání se zahájením SIT až do stadia, kdy je ostatní medikace nedostatečně účinná, již mnohdy dojde k ireverzibilním změnám, které ani SIT neovlivní. Mimoto je riziko nežádoucích účinku SIT aplikované v lehčím stadiu onemocnění podstatně nižší [59,66]. Z duvodu vyšší účinnosti a bezpečnosti SIT se doporučuje používat kvalitní standardizované alergenové extrakty, nepřesně definované alergenové extrakty nejsou vhodné [56]. V současné době převládá užívání depotních injekčních forem před vodnými roztoky, velmi rychle stoupá obliba alergenových extraktu pro sublingvální podání. Aplikace SIT trvá běžně 3–5 let [56,59], předsezonní aplikace s pauzou během sezony v posledních letech ustoupila aplikaci celoroční. Před každou injekční aplikací alergenu je nutné pacienta klinicky vyšetřit a vyloučit případné oslabení organismu. Po injekci alergenu musí být pacient minimálně 20–30 minut sledován, aby bylo možné ihned zasáhnout v případě časné nežádoucí reakce. Pacient by se v den aplikace alergenu měl vyvarovat nadměrné fyzické zátěže a masivnějšího kontaktu s příslušným alergenem [66]. Farmakoterapie polinózy Farmakoterapie polinózy vychází ze zásady vhodného ovlivnění patofyziologického procesu vzniku onemocnění. Zamezuje uvolňování pusobku z některých buněk, především z mastocytu a bazofilu. Současně je zaměřena na zastavení a zvrácení rozvoje alergického zánětu, který následuje. Nezbytnou součástí léčby je rovněž zvládnutí akutních potíží pacienta vyvolaných již vyplavenými pusobky. Základní prvky léčby tedy zahrnují antihistaminika, která především blokují účinky histaminu (novější antihistaminika ovšem vykazují i řadu dalších antialergických účinku), zavedení adekvátní protizánětlivé léčby lokálními kortikosteroidy, kromoglykátem dvojsodným (dinatrii cromoglicas – DNCG), nedokromilem sodným (nedocromil) či jinými nesteroidními protizánětlivými léčivy, a podání dekongestiv (popř. β-mimetika při astmatických potížích) k léčbě akutních příznaku. Dekompenzace astmatu vyžaduje nasazení komplexní antiastmatické terapie, ostatní projevy je třeba léčit zavedením vhodné lokální terapie podle postiženého cílového orgánu. V následujícím přehledu se zaměříme na léčbu nejčastějších projevu polinózy, které vytvářejí obraz alergické rinokonjunktivitidy. Celková léčba Antihistaminika Antihistaminika mají již po dlouhá léta základní místo ve farmakoterapii polinózy. Používají se jak k potlačení akutních příznaku, tak k celosezonní preventivní léčbě. Pusobí jako kompetitivní antagonisté histaminu na H1-receptorech cílových buněk. První generace H1-antihistaminik byla po dlouhou dobu jednou z mála možností léčby polinózy. Chemicky je lze rozdělit do 6 skupin – alkylaminy, ethanolaminy, ethylendiaminy, phenothiaziny, piperaziny a piperidiny. Jsou vysoce lipofilní a snadno pronikají do CNS, což je současně příčinou řady nežádoucích účinku, z nichž nejvýznamnější je sedace, která se v ruzné míře objevuje u 10–25 % pacientu [42]. Vedle toho negativně ovlivňují reakční schopnost při ruzných pracovních činnostech vyžadujících motorické dovednosti. U některých pacientu, zvláště u starších osob, mohou pusobit nepříjemné potíže vyvolávané anticholinergními a bradykininovými účinky – obtíže při močení, impotenci, sucho v ústech. Ve vysokých dávkách se mohou objevit i nežádoucí kardiovaskulární projevy antihistaminik [42]. Antihistaminika tzv. druhé generace (v čR jsou k dispozici terfenadin, cetirizin, loratadin) jsou odvozena z klasických piperazinových a piperidinových antihistaminik. Jsou to aromatické tricyklické sloučeniny, které jsou relativně lipofobní a velmi špatně pronikají hematoencefalickou bariérou. Z toho vyplývají jejich vlastnosti, především potlačení sedace, žádné nebo malé ovlivnění úkonu vyžadujících motorickou zručnost a s výjimkou cetirizinu žádné signifikantní interakce s alkoholem [67]. Podařilo se rovněž omezit jejich anticholinergní projevy. Některá antihistaminika druhé generace mají navíc určité protizánětlivé účinky (omezení migrace eozinofilu, snížení exprese adhezních molekul ICAM-1 na epitelu dýchacích cest). Z možných nežádoucích účinku antihistaminik 2. generace se u velmi malého procenta pacientu muže objevit sedace (nejčastěji popisovaná u cetirizinu [67]). Závažné kardiovaskulární nežádoucí účinky byly ojediněle popsány u pacientu léčených terfenadinem a astemizolem, posledně jmenovaná látka byla proto zcela stažena z trhu. Tato antihistaminika a potenciálně i jiní H1-antagonisté mohou ovlivňovat repolarizaci myokardu a prodlužovat Q-T interval. Ve vzácných případech muže tato situace vyústit ve vyvolání torsade de pointes. Kardiologickými nežádoucími účinky jsou ohroženy jen určité skupiny pacientu – jednak pacienti s poruchou jater (porucha metabolismu aktivní látky vlivem pusobení enzymu cytochromového systému P-450), jednak pacienti léčení současně inhibitory cytochromu P-450, např. makrolidovými antibiotiky (erythromycin) a imidazoly (fluconazol, ketoconazol), předávkovaní pacienti a pacienti s arytmiemi či kongenitálně prodlouženým Q-T intervalem [68,69,70]. Antihistaminika 2. generace je většinou možné podávat jen 1x denně, pouze terfenadin je třeba podávat 2x denně, rovněž se doporučuje dávkování cetirizinu 2x denně pro batolata a malé děti. Srovnání klinického účinku jednotlivých antihistaminik druhé generace ukazují obdobný účinek na projevy rýmy, především kýchání a sekreci z nosu. Jejich účinnost při profylaktickém podání je vyšší než při léčbě již rozvinutých příznaku [71]. Antihistaminika obecně mají nedostatečný účinek na zduření nosní sliznice a pocit ucpaného nosu (tab. 5), nejúčinnější z nich jsou v tomto ohledu antihistaminika s imunomodulačním účinkem (viz dále). Ovlivnění očních projevu polinózy je pomalejší než ovlivnění nosních projevu [72,73]. V 90. letech se ve světě antihistaminika druhé generace začala objevovat rovněž v kombinaci s perorálním dekongestivem (v čR je v současnosti dostupná kombinace loratadinu s pseudoephedrinem). Duvodem vzniku těchto kombinací je již uvedený malý účinek antihistaminik na ucpání nosu, který právě perorální dekongestiva výrazně zlepšují. Jako dekongestiva se používají agonisté α-adrenergních receptoru, nejčastěji pseudoephedrin, vzácně též phenylpropanolamin. Obě tyto látky mají jak α1-, tak α2-adrenergní aktivitu. Na rozdíl od lokálních dekongestiv nevyvolávají při delším podávání rhinitis medicamentosa, použití kombinovaných přípravku je však často limitováno nežádoucími účinky pseudoephedrinu (neklid, nespavost, třes, u starších mužu retence moči…) [74]. Na přelomu tisíciletí se na trh dostala další generace antihistaminik – antihistaminika s imunomodulačním účinkem. Jedná se o aktivní metabolity nebo aktivní enantiomery úspěšných antihistaminik druhé generace. V čR jsou k dispozici desloratadin (aktivní metabolit loratadinu) a levocetirizin (aktivní enantiomer racemického cetirizinu). Od svých mateřských látek se liší především silnějším antihistaminovým účinkem, výraznějším ovlivněním řady zánětlivých imunitních procesu a ještě vyšší úrovní bezpečnosti. Desloratadin má oproti své mateřské látce loratadinu, ale i ve srovnání s jinými antihistaminiky, výrazně vyšší vazebnou afinitu k H1-receptorum, a tím výrazně silnější antihistaminový účinek. Vedle svého antihistaminového pusobení vykazuje desloratadin také řadu antialergických účinku (inhibice uvolňování prozánětlivých cytokinu, jako jsou IL-4, IL-6, IL-8 a IL-13, z lidských žírných buněk/bazofilu, inhibice exprese adhezivní molekuly P-selektinu na endoteliálních buňkách) [75,76]. Klinický význam těchto in vitro pozorování je v současné době ve fázi výzkumu. Penetrace desloratadinu do CNS je minimální a nebylo zjištěno žádné zvýšení incidence somnolence či snížení psychomotorické výkonnosti ve srovnání s placebem. Při kombinaci s alkoholem rovněž nebylo zjištěno zhoršení alkoholem navozeného poklesu psychomotorické výkonnosti nebo ospalosti [77,78]. Možné nežádoucí účinky desloratadinu se neliší od loratadinu, celková incidence nežádoucích účinku v provedených studiích byla obdobná jako u placeba. Při souběžném podávání desloratadinu s ketoconazolem, erythromycinem nebo grapefruitovým džusem nebyly zaznamenány žádné klinicky relevantní změny plazmatických koncentrací desloratadinu, nebylo také zjištěno žádné klinicky signifikantní ovlivnění kardiovaskulárního systému [76,77]. Podle dostupných literárních údaju vykazuje desloratadin také vlastní dekongescenční účinky [79,80], takže ovlivňuje pocit ucpání nosu lépe než starší antihistaminika. Po jednorázovém podání dosahuje sérová hladina desloratadinu maximálních hodnot během tří hodin. Vývoj levocetirizinu nešel cestou zkoumání aktivních metabolitu, ale odstraněním neaktivní složky z racemického cetirizinu. Jedná se tedy o aktivní enantiomer (eutomer). Při vazebných studiích vykazoval levocetirizin 2x vyšší vazebnou afinitu k lidským H1-receptorum než cetirizin a jeho afinita je vysoce selektivní právě pro H1-receptory [81]. Podobně jako desloratadin má také levocetirizin řadu antialergických účinku (inhibice transendoteliální migrace eozinofilu, down-regulace VCAM-1 mRNA aktivace a exprese VCAM-1 na buňkách endotelu, blokáda indukce NF-kB) [82,83]. Podobně jako u desloratadinu je zhodnocení klinického významu těchto in vitro zjištěných protizánětlivých účinku ve fázi výzkumu. Levocetirizin v doporučených denních dávkách neovlivňuje ve srovnání s placebem negativně kognitivní a psychometrické funkce ani schopnost řízení motorových vozidel. U citlivých pacientu nelze ale vyloučit aditivní tlumivý účinek levocetirizinu při současném užití alkoholu nebo jiných látek tlumících CNS. Levocetirizin se vylučuje převážně v nezměněné formě močí, metabolické degradaci podléhá méně než 14 % požité dávky. Možné interakce levocetirizinu s jinými léky jsou tedy minimální, je však třeba zvýšené opatrnosti, případně prodloužení dávkovacích intervalu u pacientu s těžším poškozením ledvin. U pacientu s alergickou rýmou ovlivňuje levocetirizin statisticky významně také nosní kongesci [84]. Po jednorázovém podání dosahuje sérová hladina levocetirizinu maximálních hodnot za necelou hodinu. Protože obě tato léčiva rovněž příznivě ovlivňují projevy astmatu a snižují spotřebu antiastmatické záchranné medikace [75,76,85], jsou v současné době indikována především tam, kde u pacienta dochází k souběhu alergické rýmy a astmatu. S výhodou je lze při léčbě alergické rýmy použít také v případech, kde starší antihistaminika nepřinášejí dostatečný účinek. Mimoto jsou tyto přípravky indikovány pro léčbu chronické idiopatické kopřivky. Všechna antihistaminika ovlivňují výrazně kožní reaktivitu. Před provedením kožních testu je nezbytné vždy léčbu antihistaminiky přerušit. Pro většinu běžných antihistaminik první generace stačí vysazení 1 den, u antihistaminik druhé generace a antihistaminik s imunomodulačním účinkem se doporučuje vysazení 3–7 dní před testy [55,86]. Při lehčích projevech polinózy mívá monoterapie antihistaminiky mnohdy dostačující klinický účinek. U většiny pacientu je ovšem třeba podle převažujících příznaku přidat lokální medikaci. Antileukotrieny V 90. letech minulého století se mezi antiastmatiky objevila zásadně nová léková skupina – antileukotrieny. Jedná se jednak o antagonisty cysteinylových leukotrienu LTC4, LTD4, LTE4 (zafirlukast, montelukast a pranlukast), jednak o inhibitor 5-lipooxygenázy (zileuton). U pacientu s astmatem mají antileukotrieny jak bronchodilatační, tak protizánětlivé účinky [45]. V posledních letech bylo navíc prokázáno, že antileukotrieny příznivě ovlivňují také další alergické choroby, především alergickou rýmu [78]. V současné době je montelukast schválen SÚKL nejen pro léčbu astmatu, ale také pro léčbu alergické rýmy. Využití montelukastu v léčbě rýmy je zatím limitováno zdravotními pojišťovnami pouze na případy, kdy dochází k souběhu astmatu a alergické rýmy. Zatímco v léčbě astmatu jsou antileukotrieny velmi oblíbenými léčivy, především pro jednoduchost podávání 1x denně (ve formě tablety, resp. žvýkací tablety pro děti do 14 let věku) a minimum nežádoucích účinku, v případě alergické rýmy bude asi jejich většímu rozšíření bránit především vysoká cena přípravku. Systémové kortikosteroidy Použití systémových kortikosteroidu v léčbě polinózy je indikováno jen vzácně. Je vyhrazeno pro nejtěžší případy, kdy ostatní léčebné možnosti nejsou schopny dostatečně zvládnout potíže. Několikadenní léčba prednisonem či methylprednisolonem v období vrcholu pylové sezony většinou dokáže přetnout bludný kruh zánětu a umožní další zvládání polinózy s využitím běžné lokální medikace. Dříve oblíbená aplikace depotních kortikosteroidu na začátku pylové sezony se v současné době nedoporučuje pro nemožnost pružně léčebně reagovat na aktuální pruběh pylové sezony a pro řadu možných nežádoucích účinku [55,73]. Lokální léčba Lokální léčba polinózy má ve všech léčebných schématech své pevné místo. Výhodou topické léčby je většinou rychlejší nástup účinku než při celkovém podávání a nižší riziko celkových nežádoucích účinku. Topická antihistaminika Začátkem 90. let se objevila nová antihistaminika určená pro topické použití – levocabastin a azelastin. Levocabastin i azelastin pusobí jako vysoce specifické blokátory H1-receptoru, azelastin navíc vykazuje určité protizánětlivé účinky. Obě látky jsou k dispozici ve formě očních kapek a nosního spreje. Nástup účinku je velmi rychlý, během několika minut dosahuje maximálního terapeutického účinku [79]. Při lokálním podávání je toxicita levocabastinu i azelastinu minimální. Výhodný je prolongovaný účinek, který umožňuje aplikaci jen 2x (až 4x) denně. Nevýhodou společnou pro všechna antihistaminika je i zde malý účinek na ucpání a překrvení nosu [75]. V nedávné době se objevil „staronový“ ketotifen, který byl dříve oblíbeným antiastmatikem, ve formě očních kapek. Vedle účinné blokády H1-receptoru se zde uplatňuje také inhibice uvolňování mediátoru ze senzibilizovaných žírných buněk a leukocytu. Podobně jako levocabastin a azelastin se i ketotifen aplikuje 2–4x denně. Inhibitory degranulace mastocytu Kromony (kromoglykát dvojsodný a nedokromil sodný) a lodoxamid pusobí jako stabilizátory membrány mastocytu a inhibují uvolnění mediátoru spojených s alergickou reakcí. Mají tak schopnost preventivního ovlivnění a inhibice časné fáze alergické reakce. Blokujícím účinkem na ruzné chemotaktické faktory inhibují v ruzné míře rovněž pozdní fázi alergické reakce [42,75,80,81,82]. Společnou vlastností všech těchto přípravku je velmi nízká toxicita a minimální výskyt nežádoucích účinku. Kromoglykát dvojsodný i nedokromil sodný se v léčbě polinózy používají k lokální terapii nosních a očních projevu, lodoxamid se používá k léčbě očních projevu. Relativní nevýhodou těchto léčiv je nutnost aplikace 4–6x denně, mezi uvedenými léčivy má nejnižší účinnost kromoglykát dvojsodný [42,75]. Topické kortikosteroidy Kortikosteroidy mají ze všech topických léčiv nejsilnější protizánětlivý účinek. S ohledem na značné riziko závažných nežádoucích účinku při oční aplikaci (glaukom, katarakta, oční infekce) by indikace očních kortikosteroidu a vedení léčby měly být vyhrazeny oftalmologovi [80]. Na rozdíl od relativně problematické oční aplikace přináší užití topických kortikosteroidu v léčbě alergické rýmy velmi příznivé výsledky při minimálních vedlejších účincích. Kortikosteroidy pusobí tlumivě na mnoha úrovních zánětlivého procesu, proto také dosahují velmi silného klinického účinku. Odstraňují účinně obturaci nosu, svědění v nose, kýchání i výtok z nosu [83]. U polinózy lze jejich včasným nasazením před začátkem sezony u řady pacientu zcela předejít rozvoji klinických příznaku [75,84]. Protože nosní kortikosteroidy ovlivňují zánět dýchacích cest, neprojeví se jejich klinický účinek okamžitě, ale až po několika dnech pravidelné léčby [85]. Pacientum je proto pro dosažení dobré spolupráce nezbytné vysvětlit jak nutnost pravidelné každodenní aplikace, tak určité opoždění účinku. Srovnávací studie nosních kortikosteroidu s perorálními antihistaminiky prokázaly vyšší účinnost nosních kortikosteroidu, částečně pravděpodobně v dusledku absence účinku všech antihistaminik na obturaci nosu [86,87]. Srovnání nosního kortikosteroidu s topickým kromoglykátem dvojsodným v léčbě polinózy rovněž prokázalo větší účinek kortikosteroidu [88]. Pro léčbu nosních projevu u polinózy stačí výrazně nižší denní dávka inhalačních kortikosteroidu než pro léčbu astmatu. Povrch nosní sliznice je podstatně menší než povrch plic, navíc při nazální aplikaci se převážná část podané dávky dostane na místo určení, tedy nosní sliznici, zatímco při inhalaci lokálního kortikosteroidu do plic se na místo určení dostane v závislosti na aplikační formě jen malá část (10–15 %, maximálně kolem 30 %) dávky [75,89]. Jakmile jsou klinické příznaky léčbou zvládnuty, je možné denní dávku ještě dále snižovat. V topické formě pro nosní aplikaci se používají přípravky obsahující betamethason, dexamethason, beclomethason dipropionat, flunisolid, budesonid, triamcinolon, fluticason propionat a mometason furoat. Výhodou všech lokálních kortikosteroidu je možnost aplikace jen 1–2x denně. Nežádoucí účinky nazálních kortikosteroidu jsou poměrně vzácné. Podráždění nosu a kýchání se zdá být spíše v souvislosti s aplikační formou – častěji se objevuje při užití tlakovaného aerosolu (metered dose inhaler – MDI) než při aplikaci vodného roztoku [90]. Při používání MDI je rovněž častější přesušení nosní sliznice, tvorba krust a krvácení z nosu. Ojediněle bylo popsáno proděravění nosní přepážky [75]. Bioptické studie ovšem ukazují, že tyto nežádoucí účinky nejsou v souvislosti s obsahem kortikosteroidu v přípravku, protože ani dlouhodobé podávání nosního kortikosteroidu nevede k atrofii nosní sliznice či histopatologickým změnám. U nosních forem kortikosteroidu nebyl ani při dlouhodobé aplikaci prokázán systémový účinek na plazmatickou hladinu kortisolu, ani nebyl popsán výskyt kandidózy [91,92]. Anticholinergika Anticholinergika (ipratropium bromid) mají v léčbě polinózy jen okrajové postavení. Inhibicí muskarinových cholinergních receptoru mohou zmenšovat vodnatou sekreci z nosu. Neovlivňují kýchání a svědění ani obturaci nosu. Nepříliš časté nežádoucí účinky jsou s ohledem na minimální systémovou dostupnost ipratropium bromidu převážně lokální – pocit suchosti nosní sliznice [93]. Dekongestiva (α-sympatomimetika, vazokonstrikční látky) Lokálně používané vazokonstrikční látky se používají ke zvládání akutních polinotických potíží. Zmenšují obturaci nosu, ale nemají účinek na kýchání, svědění a sekreci z nosu [55]. Při léčbě očních potíží zmenšují překrvení spojivek a u většiny pacientu snižují rovněž svědění očí [94]. Nejčastěji se používají imidazolinové deriváty, jako oxymetazolin, xylometazolin a naphazolin. V některých přípravcích se s výhodou kombinují s antihistaminiky antazolinem či pheniraminem. Dekongestiva mají velmi rychlý nástup účinku, jejich podávání je ale třeba omezit pouze na několik dní (7–10). Při delší době aplikace dochází pravidelně k tachyfylaxi a objevuje se rebound fenomén s rozvojem rhinitis medicamentosa a zhoršením nosní obstrukce [55]. Závěr Pacientu s pylovou alergií vytrvale přibývá a celosvětově jsou na léčbu problému vyvolávaných alergickými chorobami vynakládány stále větší finanční prostředky. To samozřejmě vede ke zvýšenému zájmu výzkumníku i farmaceutických společností o zkvalitňování antialergických léku a léčebných postupu. Přestože ani moderní medicína neumí alergická onemocnění ještě zcela vyléčit, zvládá většinou velmi dobře alespoň odstranit potíže, a to s minimálními vedlejšími účinky léčby. V příštích letech se nebude zkvalitňovat pouze farmakoterapie, výrazné pokroky už nyní zaznamenala také imunomodulační léčba a lze očekávat, že v blízké budoucnosti právě imunomodulační postupy přinesou největší zkvalitnění léčby alergických onemocnění.