Repetitivní transkraniální magnetická stimulace v praxi a výzkumu

Souhrn:
Buday J. Repetitivní transkraniální magnetická stimulace v praxi a výzkumu. Remedia 2021; 31: 438–439.
Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) představuje v psychiatrii moderní léčebnou biologickou léčebnou modalitu, jejíž princip spočívá v elektromagnetické indukci. Hlavní indikací k léčbě rTMS jsou deprese a tinnitus, potencionální účinnost metody u řady dalších onemocnění je v současnosti zkoumána v rámci experimentálních protokolů. Kromě samostatného využití v léčbě je rTMS v posledních letech předmětem intenzivního zájmu v možnosti souběžného použití s jinými léčebnými modalitami, zejména elektrokonvulzivní terapií.

Summary:
Buday J. Repetitive transcranial magnetic stimulation in practice and research. Remedia 2021; 31: 438–439.
Repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) is a modern biologic treatment modality in psychiatry based on a principle of electromagnetic induction. The main indications for the treatment with rTMS are depression and tinnitus; potential efficacy of the method in many other diseases is currently being researched in the context of experimental protocols. In recent years, rTMS is not only used as a monotherapy, but also as an option of intensive interest in the area of concurrent use with other treatment modalities, esoecially with electroconvulsive therapy.

Key words: repetitive transcranial magnetic stimulation. rTMS. tinnitus, depression – seizure threshold.

Úvod

Repetitivní transkraniální magnetická stimulace (rTMS) je moderní biologickou léčebnou modalitou v psychiatrii. Princip rTMS je poměrně jednoduchý a spočívá v jevu tzv. elektromagnetické indukce – stimulační cívkou prochází elektrický proud, což vede k vytvoření magnetického pole, které následně ovlivňuje mozkovou aktivitu. Při rTMS je magnetické pole opakovaně aplikováno v blocích magnetických stimulů. Moderní přístroje rTMS umožňují komplexně upravovat a individualizovat stimulační parametry - intenzitu, frekvenci, celkový počet stimulů i časový interval mezi jednotlivými bloky stimulace.

V principu rozeznáváme tři základní typy rTMS: vysokofrekvenční, nízkofrekvenční a théta stimulaci, které mají odlišné fyziologické účinky [1]. Vysokofrekvenční stimulace (≥ 5 Hz) obvykle zvyšuje kortikální excitabilitu a využíváme ji především k léčbě deprese, naproti tomu nízkofrekvenční stimulace (≤ 1 Hz) obvykle kortikální excitabilitu snižuje a je využívána zejména v léčbě tinnitu. Existují však i nízkofrekvenční protokoly, které jsou využívány k léčbě deprese. Takzvaná théta burst stimulace představuje nový postup, kdy jsou pulzy rTMS aplikovány ve „výboji“ (burst) o frekvenci 50 Hz (ve standardním protokolu). Výhodou tohoto postupu je zejména výrazné zkrácení délky trvání aplikace – v současnosti aplikace nejkratšího protokolu trvá pouze tři minuty [2].

Jaké je využití rTMS?

Hlavní indikací k léčbě rTMS jsou deprese a tinnitus. Do roku 2015 bylo publikováno 70 placebem kontrolovaných studií ke zhodnocení efektu rTMS na depresi, které potvrdily statisticky významný efekt rTMS bez ohledu na používaný protokol (nízkofrekvenční vs. vysokofrekvenční) [3]. Obdobně je statisticky prokázán efekt rTMS rovněž v případě tinnitu [4,5].

Kromě těchto základních indikací však existuje celá řada onemocnění, u nichž je v současnosti zkoumána potencionální těsné o schizofrenii, bolesti (orofaciální bolest, diabetes mellitus), poruchy hybnosti (stav po cévní mozkové příhodě nebo u neurodegenerativních onemocnění jako amyotrofická laterální skleróza), psychogenní projídání, mentální anorexie, bulimie, esenciální tremor či obsedantně kompulzivní porucha [6-8].

Kromě samostatného využití v léčbě je rTMS v posledních letech předmětem intenzivního zájmu v možnosti souběžného použití s jinými léčebnými modalitami, zejména s elektrokonvulzivní terapií (EKT). Poslední studie v této oblasti naznačují, že aplikace rTMS těsně před samotnou EKT má potenciál snížit tzv. záchvatový práh (tedy energii, která je nutná k vyvolání léčebného záchvatu), a tím minimalizovat riziko výskytu nežádoucích účinků. Slibné výsledky těchto studií, na nichž výrazně participuje také Psychiatrická klinika 1. LF UK a VFN, v budoucnosti mohou vést ke změně klinické praxe u některých skupin pacientů, kteří podstupují EKT. Jednalo by se zejména o gerontopsychiatrické pacienty, pacienty s konkomitantní antikonvulzivní a/nebo anxiolytickou medikací a o pacienty s preexistujícím kognitivním poškozením [9-11].

Co očekávat při první aplikaci?

Před první aplikací rTMS probíhá vstupní pohovor s psy­chia­trem, který zhodnotí anamnestická data pacienta a vyloučí přítomnost případných kontraindikací. Pacient je následně seznámen s principem a průběhem metody, je poučen o možných nežádoucích účincích. Po podpisu informovaného souhlasu při prvním sezení následuje tzv. zaměření, kdy ošetřující psychiatr buď na základě existujícího snímku z magnetické rezonance (MRI), nebo transpozicí lokalizuje místo stimulace a poté individuálně zhodnotí výšku motorického prahu. Podle této výšky se odvíjí nastavení intenzity stimulace.

Metoda rTMS nevyžaduje speciální přípravu, analgosedaci ani hospitalizaci, pacienti tedy po aplikaci mohou pokračovat v běžných aktivitách.

Jak samotný výkon probíhá?

Každý jedinec má unikátní anatomicko neurofyziologické parametry, a vyžaduje tedy odlišný optimální protokol stimulace. Bez ohledu na hlavní indikaci rTMS proto musí být určen motorický práh, který můžeme definovat jako nejnižší intenzitu stimulace levého motorického kortexu vyvolávající kontrakci svalu palce na pravé ruce (anatomicky se jedná o musculus abductor pollicis brevis lat. dx.) jako odpověď v devíti z deseti stimulů. Po stanovení této intenzity nastavujeme energii pulzů dle daného protokolu. V případě deprese se standardně jedná o 10Hz stimulaci dorzolaterálního prefrontálního kortexu (DLPFC) lokalizovanou stereotakticky (u pacientů s MRI) nebo transpozicí dle topologie motorického kortexu. Aplikujeme 1 500 stimulů rozdělených do 10 sérií (obr. 1). U tinnitu používáme nízkofrekvenční stimulaci: 1 800 pulzů za den o frekvenci 1 Hz do oblasti sluchového kortexu dominantní hemisféry. Běžně tato stimulace probíhá každý pracovní den po dobu dvou týdnů. První sezení i se vstupním pohovorem pacienta zabere přibližně 60 minut, u dalších aplikací se již délka sezení odvíjí od použitého protokolu. V případě stimulace tinnitu je to 30 minut, v případě deprese se délka odvíjí od výšky motorického prahu a intenzity stimulace, obvykle však běžné sezení trvá zhruba 20 minut.

Účinek rTMS je zhodnocován průběžně autoevaluačními dotazníky a klinickým hodnocením.

Jaké jsou kontraindikace a nežádoucí účinky rTMS?

Repetitivní TMS je všeobecně považována za dobře tolerovanou léčebnou modalitu s nízkým výskytem závažných nežádoucích účinků. Nejobvyklejší nežádoucí reakcí je bolest hlavy, kterou referuje 40 % pacientů po prvním sezení. V 99 % jde však o mírnou bolest hlavy, která je řešitelná běžným analgetikem a u drtivé většiny pacientů je omezena pouze na první aplikaci. Asi třetina nemocných během aplikace rTMS referuje svalové záškuby v oblasti obličeje, jež postupně během léčby ustupují nebo je lze na místě vyřešit mírnou změnou polohy stimulační cévky. Nejzávažnějším popsaným nežádoucím účinkem rTMS je epileptiformní záchvat, riziko jeho výskytu je však minimální a ve vědecké literatuře je omezen pouze na několik případových studií.

Kontraindikováni k rTMS jsou pacienti, kteří mají epi­lep­sii či v minulosti prodělali epileptický záchvat, mají v lebce nebo krku feromagnetický implantát/materiál (klip nebo spirála po aneuryzmatu, kovové stenty v oblasti hlavy a krku, elektrody hloubkové mozkové stimulace či jiné metalické materiály) a obličejové tetování [12].

Závěr

Repetitivní transkraniální magnetická stimulace je dobře tolerovanou, moderní a účinnou léčebnou modalitou s minimálním výskytem závažných nežádoucích účinků, která se v psychiatrii těší vzrůstající popularitě. V současnosti jsou dvěma hlavními indikacemi k léčbě rTMS deprese a tinnitus, probíhající studie však naznačují, že spektrum využití rTMS se v budoucnosti může výrazně rozšířit.

Podpořeno grantovými projekty VFN 64165