Rezistentní hypertenze

Souhrn:
Hypertenze je definována jako rezistentní, když navzdory terapii alespoň trojkombinací antihypertenziv včetně diuretik a i přes změnu životního stylu není dosaženo hodnot krevního tlaku nižších než 140/90 mm Hg. Nedostatečně kontrolovaná hypertenze má za následek zvýšený výskyt subklinického orgánového postižení a následných kardiovaskulárních komplikací. V klinické praxi je důležité odlišit od rezistentní hypertenze stavy tzv. pseudorezistence. Častou příčinou pseudorezistence je nedostatečná spolupráce pacienta – non compliance s léčbou, syndrom bílého pláště, užívání léků a látek zvyšujících krevní tlak, nepoznaná sekundární etiologie hypertenze, komorbidity nebo špatný výběr a chybné dávkování antihypertenziv. U pacientů s rezistentní hypertenzí bychom se měli snažit ovlivnit všechny okolnosti, které mohou přispívat k rezistenci na léčbu: doporučit změnu životního stylu, vyloučit interferující medikaci a optimalizovat antihypertenzní léčbu. Z nefarmakologické léčby můžeme doporučit omezení příjmu soli ve stravě, omezení konzumace alkoholu, redukci hmotnosti, pravidelnou fyzickou aktivitu a zanechání kouření. Ve farmakoterapii využíváme vícečetnou kombinaci antihypertenziv vždy s diuretikem, nejlépe thiazidového nebo thiazidu podobného typu, neměli bychom zapomínat ani na včasné přidání spironolactonu. Nejčastější chybou v terapii rezistentní hypertenze je vynechání diuretika nebo jeho nedostatečná dávka, nezahájení léčby spironolactonem a podávání kombinace antihypertenziv ze stejné skupiny.

Key words: resistant hypertension, pseudoresistance, non pharmacological treatment, pharmacological treatment, renal denervation, baroreceptor stimulation.

Summary:
Hypertension is considered resistant when the blood pressure does not fall below 140/90 mmHg despite using a three combination antihypertensive treat-ment including diuretics and appropriate lifestyle changes. Uncontrolled hypertension leads to subclinical organ damage with subsequent cardiovascular complications. In clinical practice, it is important to distinguish between true resistant hypertension and pseudoresistant hypertension. Common causes of pseudoresistant hypertension are non compliance with therapy, white coat syndrome, use of drugs and substances increasing blood pressure, undiscovered secondary hypertension, comorbidities or a wrong choice and dosage of antihypertensive drugs. In patients with resistant hypertension, we should try to influence all the circumstances that may contribute to resistance to treatment. We should recommend lifestyle changes, elimination of interfering medicati-on, and optimization of antihypertensive treatment. In non pharmacological therapy, we can recommend dietary salt restriction, restriction of alcohol consumption, weight reduction, regular physical activity, and smoking cessation. In pharmacological treatment, we prescribe multiple combination antihy-pertensive therapy always with a diuretic, preferably thiazides or thiazid like diuretics; we should not forget to add spironolactone on time. The most com-mon mistake in the treatment of resistant hypertension is omission or insufficient dose of diuretics, omission of spironolactone, and combination of antihy-pertensive drugs from the same group.

Rezistentní hypertenze

Hypertenze je definována jako rezistentní, když terapie alespoň trojkombinací antihypertenziv včetně diuretik ani doprovodná změna životního stylu nestačí k tomu, aby bylo dosaženo hodnot krevního tlaku nižších než 140/90 mm Hg [1]. U starších hyper-toniků s izolovanou systolickou hypertenzí je rezistence na léčbu definována jako přetrvávání systolického krevního tlaku nad hodnotou 140 mm Hg navzdory podávání trojkombinace léků s využitím diuretik [2].

Prevalence rezistentní hypertenze se uvádí v rozmezí 5–30 %, tento rozptyl může být způsoben výběrem zkoumané populace, cha-rakterem daného pracoviště (např. ambulantní nespecializovaná praxe, interní, kardiologická, nefrologická ambulance, specializovaná centra atd.) [2]. Od hypertenze označované jako „true resistant“ je nutné odlišit stavy tzv. pseudorezistence.

Příčiny pseudorezistence

Častou příčinou pseudorezistence je non compliance s léčbou. Z výsledků studií vyplývá, že až 40 % pacientů s nově diagnostikovanou hypertenzí svévolně ukončí svoji antihypertenzní terapii během prvního roku léčby [3] a v průběhu dalších 5–10 let pokračuje v léčbě pouze necelých 40 % nemocných z původního souboru [4].
Non compliance s terapií lze potvrdit pomocí kvantitativního stanovení antihypertenziv v séru. Dle poslední studie provedené v našem centru jsme náhodným odběrem krve na kvantitativní stanovení koncentrace antihypertenziv pomocí kapalinové chromatografie překvapivě zjistili, že mezi pacienty vyšetřenými ambulantně pro rezistentní hypertenzi je 23 % s částečnou non compliance s léčbou a 24 % pacientů neužívá ani jedno z doporučených antihypertenziv. Celková prevalence non compliance u ambulantních pacientů představovala tedy až 47 %. Nejnižší compliance se prokázala u mladších nezaměstnaných pacientů s nižším vzděláním. Nejčastější byla u pacientů non compliance s terapií doxazosinem, spironolactonem a hydrochlorothiazidem. Z výsledků vyplývá, že potvrzení compliance s terapií je důležitým krokem před zahájením intenzivního vyšetřovacího procesu u pacientů s rezistentní hypertenzí [5].

U nemocných s rezistentní hypertenzí je dále důležité vyloučit syndrom bílého pláště (obr. 1). Je to stav, kdy má pacient vysoký krevní tlak v ordinaci na rozdíl od normálního nebo mnohem nižšího krevního tlaku v domácím prostředí. Syndrom bílého pláště se vyskytuje asi u 20–30 % pacientů s tzv. rezistentní hypertenzí [6,7]. Výskyt syndromu bílého pláště ovlivňují tyto faktory: věk, ženské pohlaví a nekuřáctví. Prevalence je nižší v případě, že kontrola krevního tlaku v ordinaci je založena na jeho opakovaném měření nebo když je krevní tlak měřen zdravotní sestrou [8].

Rezistenci na léčbu může ovlivňovat i řada faktorů životního stylu, jako jsou obezita nebo velké přírůstky hmotnosti, nadměrná kon-zumace alkoholu (i v podobě nárazového pití) a vysoký příjem sodíku, dále přítomnost komorbidit (diabetes mellitus, obstrukční spánko-vá apnoe nebo chronické onemocnění ledvin) nebo užívání léků a látek zvyšujících krevní tlak (tab. 1) nebo i špatný výběr a chybné dávkování antihypertenziv. Nedostatečně kontrolovaná hypertenze má za následek zvýšený výskyt subklinického orgánového postižení a následných kardiovaskulárních komplikací.

K mylné diagnóze rezistentní hypertenze může vést i nesprávná technika měření krevního tlaku. Nejčastěji se setkáváme s nedodržením dostatečně dlouhého klidu před měřením nebo s použitím nesprávné velikosti manžety. Příliš malá manžeta může hodnotu krevního tlaku nadhodnocovat, příliš velká naopak podhodnocovat [10].

U pacientů s rezistentní hypertenzí bychom se měli snažit ovlivnit všechny okolnosti, které mohou přispívat k rezistenci na léčbu. Doporučit změnu životního stylu, vyloučit interferující medikaci, optimalizovat antihypertenzní léčbu a v případě nadále nedostatečně kontrolované hypertenze zvážit eventuální sekundární etiologii hypertenze (endokrinní etiologie – např. primární hyperaldosteronismus, feochromocytom, Cushingův syndrom, renoparenchymatózní a renovaskulární hypertenze atd.). Při podezření na sekundární etiologii hypertenze je vhodné odeslat pacienta do specializovaného centra.

Nefarmakologická léčba

Vhodné změny životního stylu jsou základem pro prevenci hypertenze a jsou důležité i v její léčbě, neměly by však způsobit zpoždění farma-kologické léčby. Klinické studie ukazují, že účinky cílených změn životního stylu na krevní tlak mohou být ekvivalentní monoterapii antihy-pertenzivy a mohou přispět ke zlepšení kontroly hypertenze u již léčených pacientů. Nevýhodou nefarmakologické terapie hypertenze je nízká úroveň adherence pacientů k navrhovaným změnám. Doporučované změny životního stylu, které se ukázaly být schopné snížit krevní tlak, jsou uvedeny níže [1].

Omezení příjmu soli ve stravě

Existují důkazy o příčinné souvislosti mezi příjmem soli a hodnotami krevního tlaku. Nadměrná konzumace soli může přispět k rezistentní hypertenzi. Mezi mechanismy spojující příjem soli a hodnotu krevního tlaku patří zvýšení extracelulárního objemu a zvýšení periferní vaskulární rezistence částečně způsobené i aktivací sympatiku. Obvyklý příjem soli se pohybuje v mnoha zemích v rozmezí 9–12 g/den. V několika studiích bylo prokázáno, že snížení příjmu soli na 5 g/den snižuje hodnoty systolického tlaku u hypertoniků o 4–5 mm Hg [11–13].Účinek omezení příjmu sodíku je vyšší v černošské populaci, u starších lidí, u pacientů s diabetes mellitus, metabolickým syndro-mem nebo s chronickým onemocněním ledvin, u kterých může omezení konzumace soli dokonce snížit počet i dávku antihypertenziv [12].Na individuální úrovni není snadné dosáhnout snížení příjmu soli v potravě, protože 80 % spotřeby soli tvoří „skrytá sůl“ z průmyslově vyrobených potravin.

Konzumace alkoholu

Vztah mezi konzumací alkoholu, hodnotou krevního tlaku a výskytem hypertenze je lineární. Pravidelná konzumace alkoholu vyvolává zvýšení krevního tlaku u léčených hypertoniků. Zatímco mírná konzumace alkoholu nemusí škodit, posun od mírného k nadměrnému pití, nejenom pravidelnému, ale i nárazovému, je spojen jak se zvýšením krevního tlaku, tak i se zvýšeným rizikem cévní mozkové pří-hody [1]. Studie PATHS zkoumala vliv snižování konzumace alkoholu na hodnoty krevního tlaku. Intervenovaná skupina pacientů měla po 6 měsících o 1,2/0,7 mm Hg nižší krevní tlak než kontrolní skupina [14]. Pacienti s arteriální hypertenzí by měli být poučeni, že dopo-ručená denní dávka alkoholu u mužů je 20–30 g a u žen 10–20 g. Celková spotřeba alkoholu by neměla překročit 140 g týdně u mužů a 80 g u žen [1].

Jiná dietní opatření

V dietě je doporučována zelenina, nízkotučné mléčné výrobky, jídla s vyšším obsahem vlákniny, celozrnné produkty, bílkoviny z rostlinných zdrojů se sníženým obsahem nasycených tuků a cholesterolu. Úprava stravy by měla být doprovázena dalšími změnami životního stylu. Srovnání jen samotné diety a kombinace diety a cvičení ukázalo, že dieta v kombinaci se cvičením a redukcí hmotnosti vedla k výraznějšímu poklesu krevního tlaku a zmenšení levé srdeční komory [15]. Pokud jde o spotřebu kávy, nedávná metaanalýza dostupných studií doložila, že tyto studie nejsou dostatečně kvalitní na to, aby umožnily jakékoliv doporučení pro pití kávy nebo proti němu v souvislosti s hypertenzí [1].

Redukce hmotnosti

Hypertenze úzce koreluje se zvýšenou tělesnou hmotností a redukcí hmotnosti dochází k poklesu krevního tlaku. Snížení hmotnosti v průměru o 5,1 kg snižuje průměrné hodnoty systolického krevního tlaku (STK) o 4,4 mm Hg a diastolického krevního tlaku (DTK) o 3,6 mm Hg [16]. Dle posledních studií se doporučuje jako optimální index tělesné hmotnosti (BMI, body mass index) 22,5–25 kg/m2 nebo v pásmu mírné nadváhy [1]. Při hubnutí by měl být uplatněn multidisciplinární přístup, který zahrnuje výživové poradenství a pravidelné cvičení, aby bylo možné udržení hmotnosti v dlouhodobém horizontu.

Pravidelné cvičení

Epidemiologické studie naznačují, že pravidelná aerobní fyzická aktivita může být výhodná nejenom pro prevenci a léčbu hypertenze, ale vede také ke snížení kardiovaskulárního rizika a mortality. Metaanalýzy randomizovaných studií ukázaly, že aerobní vytrvalostní trénink snižuje klidovou hodnotu STK u hypertoniků o 6,9 mm Hg a DTK o 4,9 mm Hg [17]. Hypertonici by měli být poučeni, aby alespoň 30 minut denně 5–7 dní v týdnu prováděli středně intenzivní dynamické aerobní cvičení (chůze, jogging, jízda na kole nebo plavání). Z jiných forem cvičení se dá doporučit i dynamický odporový trénink prováděný dvakrát až třikrát týdně, který prokázal nejenom ná-sledné výrazné snížení krevního tlaku, ale i zlepšení metabolických parametrů. Izometrické cvičení se nedoporučuje, avšak máme k dispozici data jen z několika málo studií [1].

Kouření

Kouření je významným rizikovým faktorem kardiovaskulární mortality. Vykouření jedné cigarety způsobuje akutní zvýšení krevního tlaku a tepové frekvence přetrvávající déle než 15 minut v důsledku stimulace nervového systému na centrální i periferní úrovni. Kouře-ním dochází i ke změnám plazmatických koncentrací katecholaminů a ke zhoršení baroreflexů [1,18]. Studie s 24hodinovým monitoro-váním krevního tlaku ukázaly, že jak normotonici, tak kuřáci s neléčenou hypertenzí mají vyšší denní hodnoty krevního tlaku než neku-řáci. Je tedy vhodné doporučit všem kuřákům zanechání kouření. I u motivovaných pacientů jsou však programy pro odvykání kouření úspěšné po jednom roce pouze z 20–30 % [1].

Farmakoterapie

Ve farmakoterapii máme k dispozici čtyři základní skupiny antihypertenziv: blokátory systému renin angiotensin aldosteron označova-ného zkratkou RAA (do této skupiny řadíme inhibitory ACE a blokátory receptorů AT₁ pro angiotensin II – sartany), dlouhodobě půso-bící blokátory kalciových kanálů, diuretika a beta blokátory. Další skupiny léčiv (centrálně působící antihypertenziva a alfa blokátory) jsou vhodné teprve tehdy, když se nedaří dosáhnout cílových hodnot krevního tlaku pomocí kombinace základních skupin antihyperten-ziv. Kombinovaná terapie by měla být pro každého pacienta volena individuálně s ohledem na jeho věk, pohlaví a komorbidity [19].

Inhibitory ACE

Inhibitory ACE (angiotensin converting enzyme inhibitors, inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu) mají vedle svého antihyper-tenzního působení i kardioprotektivní, vazoprotektivní a renoprotektivní účinek a příznivě ovlivňují metabolismus cukrů [19]. Zlepšují prognózu u nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem. Pro léčbu hypertenze volíme léčiva s delším biologickým poločasem, která umožňují dávkování jednou denně (perindopril, cilazapril, lisinopril, ramipril, trandolapril).

Blokátory receptorů AT₁ pro angiotensin II

Blokátory receptorů AT₁ pro angiotensin II (blokátory AT₁, sartany) mají stejné indikace jako inhibitory ACE [19]. Studie ONTARGET ukázala, že telmisartan není v sekundární prevenci u nemocných s vysokým kardiovaskulárním rizikem inferiorní ramiprilu, přičemž je lépe tolerován pro menší množství nežádoucích účinků, které jsou srovnatelné s nežádoucími účinky provázejícími podávání placeba [20].

Blokátory kalciových kanálů

Blokátory kalciových kanálů jsou také univerzální antihypertenziva, která jsou metabolicky neutrální, ale hůře tolerovaná pro častější výskyt nežádoucích účinků (periferní otoky, flush), jež jsou však závislé na dávce a často ustoupí po jejím snížení [19].

Diuretika

Mezi základní antihypertenziva patří i diuretika s dlouhodobým účinkem, především sulfonamidová (thiazidová a nethiazidová), která působí v distálním tubulu ledvin. Kromě účinku v ledvinách mají také vazodilatační účinek. Jejich nejčastější použití je v kombinované léčbě hypertenze, protože potencují účinek dalších antihypertenziv. Vzhledem k nežádoucím účinkům (hypokalemie, hyperurikemie, hyponatremie), jež závisejí na dávce, se snažíme používat dávky na dolní hranici terapeutického rozmezí, ale u rezistentní hypertenze jsou namístě i vysoké dávky dle tolerance pacienta v rámci kombinované léčby. Kličková diuretika (furosemid) se používají jako antihy-pertenziva pouze při významně snížené glomerulární filtraci (< 0,5 ml/s/1,73 m²). U pacientů s rezistentní hypertenzí přidáváme k léčbě i antagonisty mineralokortikoidních receptorů, spironolacton v dávce 12,5–50 mg. V kombinované léčbě má své místo i amilorid [19].

Beta blokátory

Beta blokátory snižují ze všech základních antihypertenziv nejméně centrální (aortální) krevní tlak. Dle posledních dat se ukazuje, že beta blokátory snižují výskyt kardiovaskulárních komplikací oproti jiným základním antihypertenzivům méně, ale přesto statisticky významně. V léčbě hypertenze bychom měli preferovat vysoce kardioselektivní přípravky s co nejdelším biologickým poločasem, jako jsou nebivolol, bisoprolol, retardované formy metoprololu nebo betaxolol. Výhodou některých beta blokátorů může být i jejich současné působení na receptory α. Beta blokátory by se měly v současné době používat hlavně v kombinované léčbě, zejména při hypertenzi spojené s manifestní ischemickou chorobou srdeční, s chronickým srdečním selháním nebo u hypertoniků s anxiózními stavy, protože tato léčiva mají i psychorelaxační účinky [19].

Další antihypertenziva

Další skupiny antihypertenziv, jako jsou blokátory periferních receptorů α (doxazosin) a centrálně působící antihypertenziva (moxonidin, rilmenidin, urapidil), jsou indikovány jen v kombinaci s ostatními antihypertenzivy.

Kombinovaná terapie

V kombinované terapii je nejvíce preferovanou kombinací současné podávání inhibitorů ACE či sartanů a blokátorů kalciových kanálů na základě výsledků studie ASCOT [21,22]. Účinná je i kombinace inhibitorů ACE/sartanů s diuretikem, jak vyplývá z výsledků studie ACCOMPLISH [22]. V léčbě rezistentní hypertenze se uplatňují hlavně trojkombinace a vícečetné kombinace antihypertenziv, tato kombinovaná léčba by měla vždy obsahovat diuretikum. Za trojkombinaci s nejširším použitím je považována kombinace inhibitorů ACE/sartanů s blokátorem kalciových kanálů a diuretikem. V kombinované léčbě se klade důraz na maximální využívání fixních kombi-nací, které zlepšují adherenci nemocných k terapii – menší počet tablet a jednodušší dávkování vedou k lepší spolupráci při léčbě [19].

V léčbě hypertenze máme nyní v ČR k dispozici řadu kombinovaných přípravků (inhibitor ACE/sartan + diuretikum, inhibitor ACE + blokátor kalciových kanálů, beta blokátor + diuretikum, beta blokátor + blokátor kalciových kanálů), nově je na trhu i fixní troj-kombinace inhibitor ACE + blokátor kalciových kanálů + diuretikum. Pro širší kombinovanou léčbu (čtyři a více antihypertenziv) ne-máme dostatek dat z velkých studií, proto se řídíme klinickou situací, komorbiditami nemocného, účinností a tolerancí léčby u pacienta.

V léčbě rezistentní hypertenze jsou dobré výsledky s podáváním antagonistů mineralokortikoidních receptorů, v našich podmínkách s podáváním spironolactonu. Eplerenon není schválen pro léčbu hypertenze. Dobrý účinek na krevní tlak lze pozorovat již při nízkých dávkách spironolactonu (12,5–50 mg/den) [19]. Tento efekt se dá vysvětlit nálezem vyšších koncentrací aldosteronu a zejména poměru aldosteron/renin i u řady pacientů s esenciální hypertenzí, u nichž se nevyskytuje primární hyperaldosteronismus, a tyto zvýšené koncent-race mohou přispívat k rezistenci na léčbu. V rozsáhlé mortalitní studii ASCOT bylo 1 411 hypertoniků léčeno spironolactonem v průměrné dávce 25 mg (maximální dávka činila 50 mg). Spironolacton byl přidáván jako čtvrtý lék do kombinace a medián doby po-dávání činil 1,3 roku. V průběhu léčby spironolactonem došlo ke snížení průměrného krevního tlaku (STK/DTK) o 22/10 mm Hg (obr. 2). Snížení krevního tlaku po blokádě aldosteronových receptorů nebylo závislé na věku, pohlaví ani na přítomnosti kouření [21]. Vý-sledky této studie podporují i další klinická sledování [23,24]. Velmi dobrých výsledků je dosahováno přidáním spironolactonu ke kombinaci inhibitor ACE/sartan u pacientů s rezistentní hypertenzí [23].

Chyby v terapii hypertenze

Bohužel i přes řadu studií a doporučení se v běžné klinické praxi často setkáváme s chybnými kombinacemi antihypertenziv. V poslední retrospektivní studii z našeho centra se ukazuje, že až 40 % pacientů s rezistentní hypertenzí je léčeno neadekvátní kombinací antihyper-tenziv.

V léčbě hypertenze, a nejenom rezistentní, se nedoporučuje rutinně podávat inhibitory ACE v kombinaci se sartany. Tato kombinace je spojena s vyšším rizikem nežádoucích účinků, vyšším výskytem renálního postižení a nedochází ke zvýšení antihypertenzního účinku, jak ukázaly studie ONTARGET a NEPHRON D [20,25]. V terapii hypertenze neexistují žádná data založená na důkazech ani o kombinaci více antihypertenziv blokujících systém RAA. Jedinou doporučenou kombinací v blokádě systému RAA je kombinace inhibitor ACE/sartan se spironolactonem, jejíž podávání prokázalo příznivý vliv na hodnoty krevního tlaku [23].

Velmi často je v léčbě těžké a rezistentní hypertenze opomíjeno diuretikum, které má v této indikaci své výsadní postavení, jedná se zejména o thiazidová a thiazidům podobná diuretika, jejichž dávku se doporučuje titrovat na maximální tolerovanou [1,19]. Právě nedo-statečné dávkování představuje častou chybu v klinické praxi. V léčbě rezistentní hypertenze nemají kličková diuretika svoje místo, pokud se nejedná o pacienta s renální insuficiencí nebo o pacienta se srdečním selháním. Kličková diuretika mají krátký eliminační polo-čas a měla by být podávána alespoň dvakrát denně, protože intermitentní natriuréza při užívání jednou denně může vést k reaktivní reten-ci sodíku zvýšením aktivity systému RAA s následnou nedostatečnou kontrolou krevního tlaku [26].

Centrálně působící antihypertenziva a alfa blokátory bychom měli do terapie přidávat jen po vyčerpání kombinací léků z hlavních skupin (inhibitory ACE/sartany, blokátory kalciových kanálů, beta blokátory, diuretika). V kombinované léčbě je vhodné vyhnout se kombinaci urapidilu s jinými centrálně působícími antihypertenzivy, aditivní efekt na krevní tlak je většinou minimální, ale riziko rozvo-je nežádoucích účinků je mnohem vyšší [19]. V klinické praxi se často zapomíná, že methyldopa nemá indikaci v léčbě rezistentní hyper-tenze. Jedinou indikací pro podávání methyldopy k léčbě hypertenze je hypertenze v těhotenství.

Často podceňovanou a v běžné klinické praxi málo předepisovanou skupinou antihypertenziv jsou periferní alfa blokátory, u kterých byl prokázán dobrý účinek v léčbě rezistentní hypertenze [27,28]. Závěry studie ALLHAT publikované v minulosti, kde byl u pacientů léčených doxazosinem zaznamenán vyšší výskyt hospitalizací pro srdeční selhání, se v žádných dalších studiích nepotvrdily [27–29].

Invazivní terapie

V dnešní době se často mluví o možnostech invazivní terapie rezistentní hypertenze. Mezi invazivní metody léčby patří renální denervace a stimulace karotických baroreceptorů.

Renální denervace

Renální denervace, radiofrekvenční ablace sympatických nervových vláken ve stěně renální arterie, by měla být dle doporučení České společnosti pro hypertenzi prováděna výhradně jako výzkumná metoda [30]. K tomuto závěru dopomohly výsledky studie SYMPLICITY HTN 3, kde renální denervace neměla větší účinek na krevní tlak než klamavá procedura v kontrolní skupině. Průměrné snížení STK za šest měsíců činilo 14,1 ± 24,0 mm Hg ve skupině po renální denervaci ve srovnání s 11,7 ± 26,0 mm Hg po klamavém výkonu (p = 0,26). Průměrné snížení STK při 24hodinovém monitorování krevního tlaku rovněž nedosáhlo statistické významnosti. Zároveň nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl ve výskytu závažných komplikací [31,32].

Podobné výsledky prezentuje i studie PRAGUE 15, která porovnává účinek renální denervace a intenzifikované farmakologické te-rapie včetně léčby spironolactonem. Ve studii, jak ukazuje obr. 3, dosáhli pacienti po renální denervaci stejného snížení krevního tlaku jako pacienti, kterým byla podávána intenzifikovaná farmakologická léčba [33]. Vzhledem k zatím negativním výsledkům studií s renální denervací není v současné době žádný důvod k zavádění renální denervace do rutinní klinické praxe [32].

Stimulace baroreceptorů

Stimulace baroreceptorů je další výzkumnou metodou v léčbě hypertenze. Zdá se, že při dlouhodobé stimulaci karotického sinu pomocí implantovaných zařízení lze snížit hodnoty krevního tlaku u pacientů i s rezistentní hypertenzí [1]. Nicméně zatím není k dispozici dosta-tek větších studií o příznivém působení ani o možných nežádoucích účincích stimulace baroreceptorů, takže zatím zůstává tato metoda vyhrazena pro výzkumné účely.

Závěr

Rezistentní hypertenze, nedosažení hodnot krevního tlaku nižších než 140/90 mm Hg navzdory léčbě trojkombinací antihypertenziv včetně diuretika, je velkým terapeutickým problémem nejen v ambulancích pro léčbu hypertenze, ale i v ambulancích praktických lékařů a specialistů. V klinické praxi je důležité odlišit od rezistentní hypertenze stavy tzv. pseudorezistence, jako jsou non compliance s léčbou, syndrom bílého pláště, užívání léků a látek zvyšujících krevní tlak, nepoznaná sekundární etiologie hyper-tenze, komorbidity nebo špatný výběr a chybné dávkování antihypertenziv. V terapii je důležité doporučit nejenom změnu životního stylu, vyloučit interferující medikaci, ale především optimalizovat antihypertenzní léčbu. Zde se uplatňuje podávání kombinace anti-hypertenziv, vždy včetně diuretika – nejlépe thiazidového nebo thiazidu podobného typu, a je důležité nezapomínat ani na včasné přidání spironolactonu.