Současná farmakoterapie konjunktivitid v dospělosti – I. část: Konjunktivitidy infekčního původu

Článek podává etiologický přehled konjunktivitid infekčního původu. Ve zkratce uvádí klinický obraz a diagnostiku onemocnění včetně možného postupu v diferenciální diagnostice akutních konjunktivitid. Nastiňuje možnosti farmakoterapeutického přístupu podle etiologického agens a zdůrazňuje podíl klinického obrazu onemocnění v úvahách o nasazení terapie.

Úvod

Záněty spojivek jsou velmi častým onemocněním, se kterým se lékař setkává nejen v ambulantní praxi, ale i při hospitalizaci nemocného v ústavním zařízení. Ačkoliv zřídkakdy ohrožují vidění, přetrvávající pálení, řezání, svědění, sekrece, injekce a další doprovodné známky zánětu jsou nepříjemné a zasahují do aktivit nemocného.

Vzhledem k tomu, že mohou mít infekční, ale i neinfekční původ, klade se důraz na pokud možno co nejrychlejší diagnostiku onemocnění a následnou adekvátní terapii. Příčiny vzniku konjunktivitid jsou v etiologickém spektru ovlivněny i věkem nemocného a jeho celkovým stavem. U chronických konjunktivitid může být chronicita procesu způsobena jak primárním charakterem onemocnění vzhledem k etiologickému agens, tak i sekundárně chybně stanovenou diagnózou a terapií. Ta je obtížná, protože chronicitou procesu se charakteristické znaky zánětu poněkud stírají [3]. U chronických konjunktivitid bývá také etiologické agens zjištěno maximálně v 70 % případů [1].

Mezi klinické znaky zánětů spojivek patří: spojivková injekce (hyperemie) (obr. 1), hemoragie, chemóza, sekrece, pseudomembrány a membrány, papilární hypertrofie (obr. 2), folikulární hypertrofie (obr. 3 a,b), zduření preaurikulárních uzlin, pannus, eroze a vředy spojivky, granulom, spojivkové jizvy a flykténa. Tyto znaky se mohou uplatňovat samostatně nebo v různých kombinacích.

K diagnostice a následné terapii konjunktivitid přistupujeme podle charakteru zánětu s provedením důkladné anamnézy a s využitím  cílených laboratorních či dalších vyšetření. Pro rychlou orientační diagnostiku akutních konjunktivitid může sloužit algoritmus podle O Briena [6], uvedený na obr. 4.

Etiologie infekčních konjunktivitid

Infekční konjunktivitidy mohou být způsobeny bakteriální, virovou, chlamydiovou, méně často mykotickou infekcí, vzácně pak parazitární a ricketsiovou. Akutní infekce je důležité odlišit od akutních alergických konjunktivitid a chronické infekční od ostatních chronických konjunktivitid (syndrom suchého oka, oční jizevnatý pemphigoid, conjunctivitis e rosacea, atopická keratokonjunktivitida, chronická toxická keratokonjunktivitida apod.). Četnost infekčních konjunktivitid je nižší než neinfekčních.

Bakteriální konjunktivitidy

Bakteriální konjunktivitidy tvoří přibližně 5–7 % všech zánětů spojivek. Projevují se většinou výraznou injekcí s možnou přítomností subkonjunktiválních hemoragií, někdy i s jemnou chemózou, výraznou purulentní či mukopurulentní sekrecí, někdy s přítomností pseudomembrán (Streptococcus spp., Corynebacterium diphtheriae) a u purulentní konjunktivitidy s možným zduřením

preaurikulárních uzlin. U chronických konjunktivitid občas i s výskytem papilofolikulární reakce.

Při bakteriologickém vyšetření můžeme stěrem ze spojivkového vaku na vyšetření kultivace a citlivosti či přenesením na podložní sklíčko k mikroskopickému vyšetření prokázat velmi často Staphylococcus epidermidis či Staphylococcus haemolyticus, méně často Streptococcus pneumoniae, ojediněle Neisseria gonorrhoeae. U chronických konjunktivitid pak Staphylococcus aureus, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Haemophillus influenzae, Escherichia coli, Serratia marcescens, Moraxella lacunata a Moraxella (Branhamella) catarrhalis [1,3,6].

Terapie

V lokální terapii postupujeme podle kultivačního nálezu a citlivosti na antibiotika s přihlédnutím ke klinickému obrazu. Uplatňuje se rovněž individuální přístup, zvláště u tak zvané bakteriálně alergické konjunktivitidy, probíhající zpočátku pod obrazem bakteriálního zánětu přecházejícího do relativní chronicity způsobené alergií na bakteriální antigeny. Léčba odpovídá oběma klinickým fázím – v první fázi lokální léčba antibiotiky, ve druhé přidání lokálních kortikosteroidů, případně ostatních lokálních antialergik.

U všech bakteriálních konjunktivitid je vhodná kombinace kapek přes den (4–6x denně podle typu antibiotika), u těžších infekcí i po 1 hodině, doplněná aplikací masti na noc. Jako první by měla být vždy nasazována antibiotika s relativně užším antimikrobiálním spektrem. Mezi nejčastěji používaná léčiva patří neomycin a bacitracin, i když postupně stoupá rezistence na tato antibiotika. Často je používán rovněž azidamfenicol a chloramphenicol, i když mají pouze bakteriostatický účinek a jejich podávání je limitováno, protože může způsobit aplastickou anémii. Tetracyklinová antibiotika (oxytetracyclin), stejně jako aminoglykosidová antibiotika (gentamicin, tobramycin, kanamycin), jsou používána méně často, ale v odůvodněných případech. I fluorované chinolony III. generace  (ofloxacin, ciprofloxacin, lomefloxacin) je lépe vyhradit pro těžké akutní či chronické konjunktivitidy nebo rohovkové záněty [1,3,6]. Rovněž sulfonamidy se využívají omezeně a jejich uplatnění má sestupnou tendenci. Přehled lokálních antibiotik včetně přípravků kombinovaných s kortikosteroidy je uveden v tab. 1a a 1b. Kombinované přípravky je nutné používat jen po relativně krátkou, omezenou dobu (nejčastěji mezi 1–3 týdny) – kortikosteroidy zapříčiňují  při delším podávání zvýšení nitroočního tlaku s možným navozením steroidního glaukomu z důvodu akumulace glykosaminoglykanů v trabekulární trámčině. Z kortikosteroidů nejméně  zvyšuje nitrooční tlak fluorometholon.

Virové konjunktivitidy

Virové konjunktivitidy se projevují převážně střední injekcí s možnou přítomností hemoragií (zvláště enteroviry), sporou vodnatou sekrecí, občasným výskytem pseudomembrán (adenoviry) (obr. 5), folikulární hypertrofií a zduřením preaurikulárních uzlin, často s odpovídající kožní erupcí (herpes simplex, varicella-zoster virus).

Z laboratorních vyšetření je možné provést stěry ze spojivkového vaku na podložní sklíčko pro test přímé imunofluorescence monoklonálními protilátkami, pro barvení podle Gramma či ke kultivaci na buněčných kulturách. Nověji se využívá u některých virů metoda polymerázové řetězové reakce (PCR). Výtěžnost sérologických metod u virových konjunktivitid je minimální (maximálně pouze monitorování).

Nejčastějším etiologickým agens bývají adenoviry. Sérotypy 3, 4, 7, 16 způsobují „faryngokonjunktivální horečku", sérotypy 8, 10, 19, 37 pak epidemickou keratokonjunktivitidu. Výskyt sérotypů se liší podle geografického rozložení, možné jsou i jiné druhy sérotypů [7].

Z dalších virů se uplatňují především enteroviry (EV 70, Coxsackie A 24) a herpes viry. Virová infekce je vysoce kontagiózní a často se vyskytuje v epidemiích. Samostatný výskyt virové konjunktivitidy je relativně vzácný, většinou probíhá pod obrazem oboustranné, méně často jednostranné keratokonjunktivitidy s epiteliálními a subepiteliálními infiltráty, které se po odeznění zánětu mění velmi často v tečkovité nubekuly a makuly [1,3,6,7].

Terapie

Nejúčinnější terapií je prevence infekce u ostatních členů rodiny. Jinak je možné používat k symptomatické terapii vazokonstrikční látky, adstringentia a antiseptika. Mezi výše uvedené patří přípravky obsahující tetryzolin, naphazolin, oxymetazolin a phenylephrin, tedy a-sympatomimetika s výrazným vazokonstrikčním účinkem. Rovněž byl použit zředěný iodopovidon (Betadine liq, Egis). Uplatňuje se také lokální léčba antibiotiky k prevenci sekundární bakteriální infekce, popř. v kombinaci s kortikosteroidy (tab. 1a, 1b). Rutinní lokální léčba antivirotiky (aciclovir, trifluridin) je na individuálním zvážení, i když jejich účinnost  v prevenci rohovkových komplikací je sporná [1].

Trifluridin se inkorporuje do metabolismu DNA viru, a tak zabraňuje jeho replikaci. Po dlouhodobějším podávání se projevují nežádoucí účinky, které jsou důsledkem jeho přímé toxicity nebo alergické reakce. Jedná se o antimetabolický účinek na normální buňky, toxický vliv na epitel rohovky apod. Trifluridin je obsažen v přípravcích Triherpine gtt oph a ung oph (Ciba Vision).

Aciclovir selektivně inaktivuje jen buňky infikované virem a je minimálně toxický vůči normálním buňkám. Aciclovir je v ČR k dispozici v přípravcích Virolex ung oph (Krka), Zovirax ung oph (GlaxoWellcome) a Xorox ung oph (F. Joh. Kwizda).

Aplikují se obvykle 4x denně po dobu maximálně 14 dnů.

Chlamydiové konjunktivitidy

Chlamydiové konjunktivitidy se projevují převážně mírnou až střední injekcí, většinou sporou mukózní sekrecí, papilární a folikulární hypertrofií a tvorbou pannu (zvláště u trachomu).

Z laboratorních vyšetření se v současnosti nejčastěji provádí vyšetření PCR nebo LCR. Je možné provést i testy přímé imunofluorescence monoklonálními protilátkami či kultivaci na McCoyově buněčné kultuře nebo Changových konjunktiválních buňkách. Ojediněle je rovněž využívána metoda antichlamydia IgA protilátek v slzách.

Existují čtyři druhy chlamydií: Chlamydia trachomatis, Chlamydia psittaci, Chlamydia pneumoniae a Chlamydia pecorum. První tři druhy se vyskytují v lidské populaci a mohou způsobit konjunktivitidu. Nejčastějším etiologickým agens je Chlamydia trachomatis. Sérotypy A, B, Ba a C způsobují endemický trachom, sérotypy D–K inkluzivní konjunktivitidu, výjimečně i typ Ba a C [6], sérotypy L1–L3 lymphogranuloma venereum [1,3,6,7].

Chlamydiová infekce je nejčastější urogenitální infekcí ve světě. Rezervoárem chlamydií bývá cervix a uretra, ale někdy i nasopharynx. Proto je vyšetření urogenitálního traktu postiženého, ale i partnera, často nezbytné.  Dalším možným zdrojem nákazy jsou veřejné lázně a bazény. Trachom se jeví jako chronický zánět s počáteční hypertrofií tkáně, s následnou nekrózou a jizvením, s možností sekundární bakteriální infekce zhoršující stav až po slepotu.

Terapie

Léčba chlamydiových infekcí spočívá  především v celkové terapii makrolidovými antibiotiky či tetracykliny, u trachomu dlouhodobě.  Z makrolidů je nejčastěji používán azithromycin v dávce 500 mg 1x denně, clarithromycin 250 mg 2x denně až 500 mg 2x denně, méně často roxithromycin 150 mg 2x denně a josamycin. Lze podat i erythromycin 500 mg 2x denně či 1 200–1 400 mg rozdělených do 3 nebo 4 denních dávek. Ze skupiny tetracyklinů je používán doxycyclin 100 mg 2x denně. Z fluorovaných chinolonů lze nasadit sparfloxacin 200 mg denně, méně často ofloxacin 200 mg 2x denně či tosufloxacin [1–8]. Od skupiny sulfonamidů, která byla dříve v léčbě chlamydiových konjunktivitid často využívána, nastal v poslední době zřetelný odklon. Přehled farmak využívaných v léčbě chlamydiových konjunktivitid je uveden v tab. 2. Lokální terapie je neúčinná, spíše jen adjuvantní. V kombinaci s celkovou terapií lze však využít tetracyklinové, erythromycinové či chinolonové (ciprofloxacin, lomefloxacin) kapky a masti [5–7].

Konjunktivitidy způsobené kvasinkami a plísněmi

Konjunktivitidy způsobené kvasinkami a plísněmi se vyskytují méně často než konjunktivitidy výše uvedené. Mívají převážně mírnou až střední injekci, vláknitou, bělavou nebo pěnovitou sekreci, někdy až mukopurulentní, s lehkou folikulární hypertrofií.

Při mykologickém vyšetření stěrů ze spojivkového vaku prokazujeme často Candida spp., Sporothrix schenckii, Rhinosporium seeberi, Actinomyceta-ceae. Je možné provést i barvení Giemsou či spojivkovou biopsii [1].

Terapie

Léčba je obtížná. U negranulomatózních konjunktivitid se užívá lokálně miconazol v kapkách (10 mg/ml), natamycin v kapkách (50 mg/ml), 2% clotrimazol, v případě kvasinkové infekce je nejúčinnější amphotericin B ve formě kapek (1–2,5 mg/ml). Terapie je tedy obdobná jako terapie mykotických keratitid používající lokálně fortifikovaná antimykotika vhodná k celkovému podání. Jako originální antibiotikum v očních kapkách je využíván natamycin, 5% suspenze (Natacyn gtt oph, Alcon – není v ČR registrován) [1,3]. U granulomatózních zánětů, které se však samostatně vyskytují více než sporadicky, je nutná celková léčba antimykotiky.

Parazitární konjunktivitidy

Parazitární konjunktivitidy jsou extrémně vzácné v neendemických oblastech. Mívají různě silnou spojivkovou injekci, někdy chemózu a často folikulární reakci. S Loa Loa či Ascaris lumbricoides se v našich zeměpisných šířkách setkáme jako s importovaným zánětem jen extrémně vzácně. I výskyt sekundární toxické folikulární konjunktivitidy způsobené Phthirus pubis je u nás řídký. Vzácnou je rovněž izolovaná acanthamoebová konjunktivitida. Infekce způsobená tímto ubikvitním mikroorganismem se projevuje nejčastěji keratitidou [1,3].

V neendemických oblastech je nutné k průkazu parazitů využít stěry či biopsii s následným histologickým barvením nebo elektronmikroskopickým vyšetřením.

Terapie

V léčbě se uplatňuje excize larev s následnou systémovou chemoterapií. V lokální léčbě acanthamoebových infekcí se používá propamidin isethionát 0,1%, polyhexamethylenbiguanid 0,02% s 1–2% clotrimazolem či 0,1% suspenzí miconazolu nebo neomycinem či natamycinem [1].

Ricketsiové konjunktivitidy

Ricketsiové konjunktivitidy probíhají pod obdobným obrazem jako virové, vždy s projevy celkového onemocnění. Jejich léčba je převážně symptomatická.

Sekundární konjunktivitidy

Kromě již uvedených primárních konjunktivitid se vyskytují i sekundární, a to jak infekčního, tak i neinfekčního původu.

Mezi ně patří především záněty spojivek sdružené s onemocněním slzných cest při dakryocystitidě či kanalikulitidě s primární mechanickou (obstrukční) příčinou. Léčba základního onemocnění se řídí podle zjištěného etiologického agens při obnovení průchodnosti slzných cest. Mezi časté původce patří Pneumococcus spp. a beta-hemolytický streptokok při dakryocystitidě a Actinomyces israeli či Candida spp. při kanalikulitidě.

Nacházíme i sekundární bakteriální konjunktivitidy při přední či zadní blefaritidě, i když bývají častěji neinfekčního původu. Léčba spočívá v provádění důkladné hygieny okrajů víček při případném použití antibiotických  kapek a mastí [1,3,6].

Primární antiseptická neetiologická léčba

U akutních i chronických konjunktivitid před zjištěním etiologického agens lze někdy zpočátku použít i antiseptika, jako je carbethopendecinium bromid (Ophtalmo-Septonex ung oph, Léčiva) nebo v kombinaci s dalšími antiseptiky (Ophtalmo-Septonex gtt oph, Ivax) nebo magistraliter připravené Collyrium acidi borici či Collyrium boraxatum (acidum boricum, natrii tetraboras). Řídíme se klinickým obrazem onemocnění. Po zjištění etiologického agens nasadíme adekvátní terapii [3].

Závěr

Etiologické agens zánětů spojivek může být infekční i neinfekční. Z uvedeného přehledu infekčních příčin vyplývá, že se podílejí na výskytu všech konjunktivitid maximálně ve 30 %. Výsledky laboratorních vyšetření nemusí být vždy relevantní a pro diagnózu rozhodující. Důležitá je anamnéza a klinický obraz onemocnění. Léčba bývá zvláště u chronických zánětů složitá a dlouhodobá i přes neustále se rozšiřující spektrum farmaceutických přípravků.