Současná klinická doporučení diagnostiky a léčby pneumonie

Klinická doporučení diagnostiky a léčby komunitní pneumonie obsahují obecně platné aspekty, některé body se však odlišují a jsou určeny pouze pro státy, ve kterých vznikly. Výsledky klinických doporučení je nutné neustále porovnávat s klinickou praxí, inovovat a přizpusobovat změněným podmínkám. Zavedení konsenzu do praxe vedlo ke snížení nutnosti a délky hospitalizace, racionalizaci antibiotické léčby a nákladu na léčbu. Konsenzy se shodují v tom, že klinické hodnocení závažnosti stavu je v praxi rozhodujícím ukazatelem pro výběr antibiotické léčby. Hlavní zásadou je cílit tuto léčbu na nejpravděpodobnější patogeny a zahájit podávání antibiotika co nejdříve.

Motto:

Mějte pneumonii stále na mysli. Naši vnuci se o ni budou zajímat a pravděpodobně budou mít tolik rozdílností v názorech… jako máme my.

William Osler, 1900

Úvod

Pneumonie je akutní zánětlivé onemocnění postihující plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium. Klinicky se pokládá za pneumonii onemocnění s čerstvým infiltrátem na skiagramu hrudníku a s přítomností (nejméně dvou) příznaku nebo nálezu typických pro infekci dolních dýchacích cest.

Pneumonie vždy patřily a patří mezi nejčastější onemocnění v lidské populaci. Jsou třetí v pořadí příčin úmrtnosti, vyšší výskyt je v rozvojových zemích. častěji jsou postiženy děti do 5 let života a pak stoupá incidence po 50 letech věku. Pneumonie postihují více chlapce a muže. Rizikovou populací jsou kuřáci, alkoholici, drogově závislí, lidé s vážným onemocněním a žijící v sociálních zařízeních [1].

Konkrétní výskyt pneumonií se jen odhaduje, hospitalizaci vyžaduje asi 20–30 % všech případu. V USA bývá ročně hospitalizováno asi 1,2 milionu, ve Velké Británii 83 000, v čR 22 000 nemocných [2,3]. Celosvětová mortalita se udává asi 3 až 5 milionu a je ovlivněna řadou faktoru, které se stále upřesňují. Zatímco náklady na ambulantní léčbu jednoho případu pneumonie se pohybují kolem 100 dolaru, nemocniční péče dosahuje až několika tisíc dolaru. Celkové náklady dosahují miliardy dolaru ročně [2,3].

Právě vysoký výskyt, klinická závažnost a velké ekonomické náklady jsou motivací ke tvorbě standardu diagnostické a léčebné péče u pneumonie.

Tab. 1 ukazuje postupný vznik konsenzu (klinických doporučení) v ruzných zemích. Všechny se týkají komunitní pneumonie (community acquired pneumonia – CAP), která co do počtu tvoří výraznou většinu všech případu plicních zánětu. Konsenzus pro léčbu nozokomiální pneumonie byl vypracován v USA v roce1995 a inovován v letech 1999 a 2000 [4]. V tomto případě je však tvorba pravidel léčby i diagnostiky složitější, mimo jiné pro velmi variabilní výskyt nemocničních patogenu.

Z tab. 2 je patrné, že první z klinických doporučení měla spíše rámcový charakter, který se týkal volby antibiotik u základních rizikových skupin nemocných. Novější konsenzy jsou již velmi komplexní dokumenty, které se zabývají prevencí, diagnostikou, léčbou komplikací i následnou péčí o nemocné pneumonií. Problematika diskutovaná v předkládané práci se zabývá současně platnými konsenzy USA, Velké Británie, popř. Kanady.

Hlavní otázky konsenzu (clinical guidelines)

Otázky se týkají především hledání optimální empirické léčby antibiotiky ve vztahu ke klinickému stavu pacienta, jeho rizikovosti pro vznik komplikací a mortality.

– Zásadní otázkou je volba zpusobu léčby. Rozhoduje se mezi léčbou ambulantní, formou hospitalizace nebo umístěním na JIP.

– Volba vychází z posouzení rizikovosti pacienta a závažnosti stavu. Pro zařazení do rizikových skupin je podstatná anamnéza, fyzikální vyšetření, radiologický nález, popř. některá laboratorní vyšetření.

– Konsenzy se shodují v tom, že klinické hodnocení závažnosti stavu je v praxi rozhodujícím ukazatelem pro výběr antibiotické léčby. Hlavní zásadou je cílit tuto léčbu na nejpravděpodobnější patogeny a zahájit podávání antibiotika co nejdříve.

– Smyslem konsenzu je zvýšit účinnost a snížit cenu léčby.

Hlavní rozdíly v řešení některých aspektu pneumonií

Rozdíly lze sledovat především mezi konsenzy evropskými na straně jedné a americkými na straně druhé. Vycházejí z tradic a ekonomické situace zemí, ale i z výskytu některých patogenu (především jejich rezistence k antibiotikum):

– Liší se pohled na věkovou hranici pro vyšší riziko komplikací a mortality.

– Skupina nemocných z ústavu sociální péče není britským konsenzem akceptována jako specifická, americké a kanadské konsenzy ji však hodnotí samostatně.

– Mezi americkým a evropským kontinentem je tradiční rozdíl ve výběru antibiotika první volby.

Vzhledem k rychlému vývoji v diagnostice i k vývoji nových antibiotik lze sledovat i posun v názorech a uplatňování nových pohledu na mnohé dříve nediskutované aspekty pneumonií, které lze shrnout do několika bodu.

Nové pohledy na CAP podle klinických doporučení:

– Rozdělení na typické a atypické pneumonie se přestává akceptovat. Duvodem je značná nehomogennost těchto skupin a nespolehlivá charakteristika pro klinické potřeby. Z praktického hlediska se léčba CAP dělí na kategorii, kdy je možné léčit cíleně, a kategorii, kdy v době léčby není patogen znám. Druhá kategorie zahrnuje více než 90 % všech případu.

– Uznává se dělení na typické a atypické patogeny. Za atypické patogeny se bez diskuzí uznávají M. pneumoniae a C. pneumoniae, s výhradami i L. pneumophila, event. C. burnetii. Jde o bakterie s obtížnou kultivací, prokazované nejčastěji sérologicky a citlivé na jiná antibiotika než ostatní respirační patogeny.

– ®ádný patogen nevyvolává specifické příznaky pneumonie. Nejsou dukazy o souvislostech mezi individuálními příznaky pneumonie, fyzikálním vyšetřením nebo laboratorními testy a specifickým patogenem, který pneumonii vyvolal. Některé tradované příznaky se mohou sice u určité infekce vyskytovat častěji, ale nejsou dostatečně spolehlivé pro klinickomikrobiologickou diagnózu.

– Nejčastější příčinou selhání léčby je neadekvátní imunologický stav pacienta. Podstatně méně často je příčinou selhání nevhodně zvolené nebo poddávkované antibiotikum, nezvyklý patogen nebo jiná diagnóza.

– Kultivace sputa nemá dostatečně specifickou ani senzitivní výpovědní hodnotu. Výsledek muže být zavádějící pro možnost kolonizace, kontaminace patogeny z dutiny ústní, stejně tak jako falešné negativity. Jeho smysl stoupá teoreticky při selhání iniciální léčby, kdy už muže být znám výsledek citlivosti in vitro a lze podat antibiotikum s vhodnějším spektrem. Odběr sputa se přesto doporučuje, neboť jde o levné a neinvazivní vyšetření, které nelze podobným testem nahradit. Antibiotikum u CAP se má však vždy podat empiricky a nemá se čekat na výsledek kultivačních testu.

– Korelace in vitro rezistence a klinických výsledku léčby je malá. V tomto ohledu se respirační patogeny poněkud liší od ostatních mikroorganismu. Doposud nebylo prokázáno, že by penicilin rezistentní pneumokoky byly agresivnější než pneumokoky citlivé k penicilinu. Podobné výsledky byly dosaženy u rezistence vuči makrolidum, kdy i přes nárust rezistence jsou léčebné účinky dobré. Je prokázáno, že není třeba měnit antibiotikum podle výsledku citlivosti in vitro, pokud je dosavadní léčba klinicky úspěšná.

Doporučené vyšetřovací algoritmy u CAP (USA)

Ambulantně léčená pneumonie:

– anamnéza a vstupní fyzikální vyšetření,

– skiagram hrudníku v zadopřední a boční projekci,

– mikroskopické a bakteriologické vyšetření sputa (fakultativně, zvláště při selhání iniciální empirické léčby).

Úvaha o hospitalizaci – posouzení závažnosti stavu:

– oxymetrie (saturace hemoglobinu kyslíkem),

– rutinní laboratorní testy, jako je sedimentace erytrocytu, krevní obraz, biochemie (glykémie, jaterní testy, mineralogram, renální funkce).       

Hospitalizace:

– vyšetření sputa, komplexní laboratorní vyšetření,

– hemokultura u stavu s vysokou teplotou (alespoň dvakrát),

– vyšetření pleurálního výpotku (je-li přítomen),

– sérologie – při podezření na atypické patogeny,

– legionelový antigen v moči u těžké pneumonie.

Těžká pneumonie (viz dále):

– uložení na JIP,

– cílené odběry z dolních dýchacích cest (preferovány jsou bronchologické metody před punkčními),

– sledování základních životních funkcí,

– kontrola vývoje přidružených onemocnění.

Uvedené postupy jsou obdobně vnímány i v jiných konsenzech. Při úvahách o hospitalizaci se vychází z hodnocení základních vitálních funkcí, rozsahu nálezu, věku pacienta a přidružených onemocnění [15]. Mohou rozhodovat laboratorní nálezy (pO2, urea, kreatinin apod.). Konkrétní rozdělení rizikových skupin jsou uvedena dále. Fineho kritéria (5 skupin podle rizika mortality) jsou v konsenzech zmíněna, ale nejsou bez výhrad akceptována [16,17].

Léčba antibiotiky

Bylo již uvedeno, že používání antibiotik se v jednotlivých konsenzech liší, i když chápání rizikových skupin je velmi podobné. Při zařazování do jednotlivých skupin hraje významnou roli anamnéza, např. vztah kouření a H. influenzae, mladší kolektivy a M. pneumoniae a podobně. Jinak je významná především anamnéza ICHS a CHOPN. Pro riziko infekce P. aeruginosa je nejduležitějším aspektem přítomnost bronchiektazií. Základní léčebné strategie konsenzu se charakteristicky liší v USA a ve Velké Británii [2,3].

Americká strategie: Pacient s komunitní pneumonií by měl být léčen antibiotiky, která pokryjí typické i atypické patogeny.

Britská strategie: Léčba je v první linii zaměřena na S. pneumoniae s běžnou citlivostí, teprve při selhání se doporučuje přidat makrolidy.

Americká hrudní společnost (ATS) doporučuje:

– u ambulantních pacientu bez komorbidity a rizikových faktoru: perorálně novější makrolidy (azithromycin a clarithromycin) nebo tetracykliny;

– u ambulantních pacientu s komorbiditou a rizikovými faktory: perorálně b-laktamová antibiotika (cefalosporiny II. generace, amoxicillin, amoxicillin/inhibitor b-laktamáz), s makrolidy nebo s tetracykliny, popř. samostatně respirační (levofloxacin apod.) fluorochinolony (indikované pro respirační infekce). Parenterálně lze podávat ceftriaxon v kombinaci s perorálními makrolidy nebo s tetracykliny;

– u hospitalizovaných pacientu s komorbiditou a rizikovými faktory: perorálně nebo parenterálně b-laktamy s makrolidy nebo s tetracykliny, popř. samostatně respirační fluorochinolony;

– u hospitalizovaných pacientu bez rizikových faktoru: parenterálně azithromycin nebo kombinace tetracyklinu s b-laktamem, popř. samostatně respirační fluorochinolony;

– u nemocných na JIP bez rizika infekce P. aeruginosa: parenterálně b-laktamy s makrolidy nebo s fluorochinolony;

– u nemocných na JIP s rizikem infekce P. aeruginosa: antipseudomonádové

b-laktamy s fluorochinolony (ciprofloxacin), antipseudomonádové b-laktamy s aminoglykosidy a makrolidy nebo s fluorochinolony.

Britská hrudní společnost (BTS) doporučuje:

– u ambulantních pacientu: perorálně amoxicillin, popř. přidat (nebo zaměnit) makrolid při selhání a jinak dobrém celkovém stavu. Makrolidy jsou i alternativou aminopenicilinu při alergii nebo nesnášenlivosti;

– u hospitalizovaných pacientu: perorálně amoxicillin s makrolidy (erythromycin nebo clarithromycin). Méně vhodné je podání makrolidu v monoterapii, jestliže ambulantně selhaly aminopeniciliny a nejde o těžkou pneumonii. Jen pokud jsou problémy se vstřebáváním (zvracení, prujem), je vhodné podávat léčiva parenterálně (ampicillin nebo benzylpenicillin s erythromycinem nebo clarithromycinem). Fluorochinolony jsou doporučovány až jako třetí volba, pokud aminopeniciliny a makrolidy nejsou pacientem snášeny. Ve Velké Británii se zatím doporučuje pouze levofloxacin;

– u těžké pneumonie: parenterálně širokospektré b-laktamy (amoxicillin/inhibitor b-laktamáz, cefalosporiny III. generace) s makrolidy. Levofloxacin jako alternativa.

Doporučovaná antibiotika v ostatních konsenzech ukazuje tab. 3. Výběr antibiotik je celkem podobný, i když se mohou lišit v prefencích první volby. Je patrné, že mezi aminopeniciliny se uplatňuje pouze amoxicillin. Ampicillin není doporučován. Stejně tak se šetří s aminopeniciliny v kombinaci s inhibitory b-laktamáz. Je známo, že vyšší dávkování amoxicillinu (1 g 3x denně) je účinné i na středně rezistentní pneumokoky. Poněkud paradoxně pusobí doporučení španělské, které jediné preferuje penicilin, přestože ve Španělsku mají velmi vysoký výskyt rezistence pneumokoku k tomuto antibiotiku. Americká doporučení již agresivně používají respirační fluorochinolony (levofloxacin, moxifloxacin, gatifloxacin). V Británii se zatím doporučuje spíše výjimečně pouze levofloxacin. Američané doporučují azithromycin i clarithromycin, Angličané pouze clarithromycin.

Při zahájení léčby intravenózně podanými antibiotiky se rychle přechází na perorální léčbu. Doba hospitalizace nekomplikované pneumonie se muže zkrátit na 3 až 5 dnu [18].

Léčba antibiotiky a jejich výběr jsou podloženy informacemi o výskytu patogenu [18]. Pro Evropu je v tab. 4 uvedena poslední velká studie Woodheada, která ovšem tradičně poněkud nadhodnocuje nálezy u S. pneumoniae [19]. V některých studiích byl totiž vyšetřován i pneumokokový antigen, ale nebyla prováděna sérologie. Při výběru spolehlivě provedených studií rozhoduje nejen počet pacientu, ale také zpusob provedení studie. Mají být prospektivní a zaměřené stejně intenzivně na prukaz typických i atypických patogenu.

Těžká pneumonie

Poměrně významné místo v konsenzech zaujímá problematika těžké pneumonie, její definice a specifické léčby.

Těžká pneumonie je charakterizována závažnými projevy s alterací základních životních funkcí, projevy komplikací. Stav je léčen v nemocnici, převážně na jednotce intenzivní péče (JIP) nebo na oddělení anestezie a resuscitace (ARO). Příčinou těžkých pneumonií bývá poměrně často S. pneumoniae, ale jedná se především o smíšené infekce. Predisponující faktory jsou věk nad 50 let a polymorbidita.

Britská definice vyžaduje přítomnost aspoň dvou z následujících příznaku: zmatenost, dechová frekvence nad 30/min, hypotenze (sTK pod 90 mm Hg, dTK pod 60 mmHg), hladina urey zvýšená nad 7 mmol/l [3].

Americká kritéria ještě zohledňují oboustranné nebo multilobární postižení podle rtg, hypoxémii (PaO2 pod 8 kPa, SaO2 pod 92 %, PaO2/FiO2 pod 250). Dále se hodnotí potřeba umělé ventilace, nárust infiltrace na rtg plic o 50 % během 48 hodin, přítomnost septického šoku s potřebou podávání vazopresoru déle než 4 hodiny [2].

Léčba těžké pneumonie

Tradičně se předpokládá, že hlavní roli u těchto stavu hraje S. pneumoniae, ale ani léčba intravenózními b-laktamovými antibiotiky mnohdy neodvrátí smrtící pruběh nemoci. řada prací ukazuje až několikanásobné snížení rizika mortality podáním kombinace b-laktam/inhibitor b-laktamáz + makrolid nebo b-laktam/inhibitor

b-laktamáz + fluorochinolon. Vysvětlením muže být in vivo synergický účinek uvedených antibiotik nebo je příčinou onemocnění smíšená infekce, která je přítomna až u 50 % těžkých pneumonií. Statistické vyhodnocení smíšených pneumonií ukazuje kromě S. pneumoniae 11 % jiných klasických bakterií (nejčastěji

H. influenzae), 21 % C. pneumoniae, 16 % M. pneumoniae, 6 % Legionella spp. a 20 % viru. Jiné studie uvádějí, že relativně častým agens jsou gramnegativní bakterie jako K. pneumoniae nebo P. aeruginosa, a také Acinetobacter baumannii. V léčbě se osvědčila též kombinace aminoglykosidu s b-laktamy.

Charakteristika situace v čR

I v čR byla koncipována konsenzuální doporučení diagnostiky a léčby pneumonie. V roce 1998 byl předán a později publikován Konsenzus čPFS a jiných společností, v roce 2001 pak Konsenzus pro praktiky [20]. V konsenzech jsou jako antibiotika první volby uvedeny aminopeniciliny. Makrolidy jsou doporučeny jen při podezření na atypické agens nebo při alergii na b-laktamy. Konsenzus má tedy blíže k britskému doporučení. Přesto existuje řada paradoxu. Podle údaju ÚZIS je při hospitalizaci poznáno agens jen u 20 % nemocných a S. pneumoniae jako vyvolavatel pneumonie nedosahuje ani 1 % [21]. V zatím jediné celostátní studii zaměřené na prospektivní vyhledávání vyvolávajících patogenu hospitalizovaných komunitních pneumonií bylo ve 45,9 % zjištěno atypické agens a jen ve 22,5 % typické agens. U 13,7 % byla detekována smíšená infekce a v 17,9 % zustalo agens nepoznáno [22]. Tyto údaje nabádají k zamyšlení nad strategií diagnostiky a léčby pneumonie u nás.

Jako doplněk je uveden diagram péče o nemocné pneumonií podle konsenzu čR (obr. 1).

Závěr

Konsenzy diagnostiky a léčby komunitní pneumonie jsou duležité dokumenty. Obsahují obecně platné aspekty, ale některé závěry mají regionální charakter a jsou určeny právě jen pro státy, ve kterých vznikly. Výsledky klinických doporučení je nutné neustále porovnávat s klinickou praxí, inovovat a přizpusobovat změněným podmínkám. Práce objektivně hodnotící význam konsenzu prokázaly snížení nutnosti a délky hospitalizace, racionalizaci antibiotické léčby a nákladu na léčbu [23,24]. Snížení mortality bylo prokázáno spíše jen v ojedinělých studiích [25]. I přes mnohé skeptické názory bude nepochybně vývoj klinických doporučení diagnostiky a léčby komunitní pneumonie pokračovat a pozitivně ovlivňovat klinickou praxi.