Specifika farmakoterapie ve stáří

Stáří má svá specifika, která se týkají i chorob ve stáří a jejich léčby. Farmakoterapie u senioru proto vyžaduje specifický přístup s ohledem na změněnou farmakokinetiku a farmakodynamiku i vyšší výskyt nežádoucích lékových interakcí. Farmakoterapii ve vyšším věku ovlivňují především snížená vazba na bílkoviny se zvýšeným podílem volné frakce, zpomalení/snížení metabolismu a vylučování, častější nežádoucí a toxické projevy, interakce léčiv a polymorbidita. Farmakoterapie ve stáří by měla být moderní, jednoduchá, individuální a účelná.

Stárnutí je neodvratný proces, jemuž je spolu s měnící se věkovou strukturou obyvatelstva – snižováním porodnosti a prodlužováním délky života – věnována stále intenzivnější pozornost. Podíl starších občanu by měl podle odhadu českého statistického úřadu představovat během následujících dvou desetiletí téměř čtvrtinu české populace. Rychlost stárnutí se u ruzných jedincu liší, stejně jako jeho prožívání, morbidita a především kvalita života ve stáří. Faktem zustává, že stáří má svá specifika a zvláštnosti, které se týkají i chorob a jejich léčby.

Především je to sdružování několika najednou probíhajících onemocnění, z nichž řada nabývá chronického charakteru, a řada z nich naopak nemá charakteristický klinický pruběh. Příznaky onemocnění jsou pacienty velmi často nadhodnocovány, či naopak podhodnocovány, často je příznak onemocnění směrován do jiného orgánu. Pruběh onemocnění bývá provázen komplikacemi, a to bui onemocnění samotného, či v podobě nově vzniklého onemocnění v návaznosti na právě probíhající chorobu. Mnoho onemocnění tak vzniká na podkladě chorobou již změněném, a z toho vyplývá i zvláštnost a netypičnost klinického obrazu. často dochází i k řetězové reakci, kdy vznik jednoho onemocnění dává podnět ke vzniku nového. často se také objeví komplikace, která nemá přímou souvislost s dosavadním onemocněním, ale svojí závažností překryje a ovládne klinický obraz.

Při léčení senioru je tedy nezbytné mít na zřeteli polymorbiditu, nezřídka charakterizovanou přítomností chronických onemocnění, netypičností klinického obrazu, často s odlišným, vleklým pruběhem choroby s možnými přidruženými komplikacemi, jež stáří samo o sobě přináší. Jde především o poruchy vodního a elektrolytového hospodářství, v prvé řadě se jedná o dehydrataci, a dále o změny v biochemii sodíku (Na) a draslíku (K). často bývá porušena acidobazická rovnováha. S řadou dalších komplikací, jako je sklon k obstipaci, z toho vyplývající břišní dyskomfort, změny nálad a směřování zájmu jedním směrem, se setkáváme u imobilních pacientu. Poruchy močení, dysurické obtíže, přítomnost močové infekce a celý problém inkontinence otvírá další okruh problému. Vznik dekubitu nepříjemně ovlivňuje pohodu pacienta, komplikuje klinický obraz, v krajním případě vede až ke vzniku sepse.

K celé šíři problematiky pohledu na nemocného seniora přistupují zvláštnosti farmakokinetiky a farmakodynamiky

Vstup léčiva do organismu a jeho resorpce

Po podání léčiva per os často dochází k pomalejšímu nebo špatnému vstřebávání (změny sliznice, acidity, peristaltiky), tyto faktory jsou ve stáří velmi často patologické.

Resorpci jednoho léčiva muže ovlivnit a narušit souběžné podání jiného farmaka. V neposlední řadě se lékař domnívá, že medikaci, kterou předepisuje, pacient užívá nebo je mu podána. V tomto ohledu je ovšem leckterý starší nemocný nesoběstačný (poruchy mobility, kognitivních funkcí), a je tedy nutno počítat se špatnou compliance.

Transport léčiv a distribuce

Vazebným nosičem léčiv jsou plazmatické bílkoviny. U senioru je velmi často snížená hladina celkové bílkoviny. V dusledku toho je snížena vazebná kapacita a jen menší část léčiva se váže na povrch nosiče a zvyšuje se podíl volné frakce léčiva v krvi nebo tkáních. Samozřejmě při podání několika léčiv muže dojít ke konkurenci o bílkovinný nosič a k vytěsnění jednoho léčiva druhým, čímž dojde k opětnému zvýšení plazmatické hladiny nevytěsněného léčiva a k zesílení jeho farmakologického účinku. U stárnoucího organismu postupně ubývá vody, její podíl klesá až na 60 % tělesné hmotnosti, dále je snížen podíl aktivní tělesné hmoty, a naopak se zvyšuje podíl tukové tkáně na tělesné hmotnosti. Tyto rozdíly vedou ke změnám v distribuci léčiva. Ve vodě rozpustná léčiva budou mít u starých osob při stejném dávkování vyšší plazmatické koncentrace, naopak léčiva rozpustná v tucích budou mít plazmatickou koncentraci nižší.

Biotransformace léčiv

Biotransformace léčiv souvisí úzce se vstupem léčiva do organismu a s jeho resorpcí. Zároveň pokud je narušen metabolismus pacienta, dochází i ke změnám v metabolismu léčiva (např. neprosperita při srdečním selhávání, zrychlená pasáži při střevním onemocnění, onemocnění jater, apod.).

Vylučování léčiva

Ve stáří je funkce ledvin, kde se většina léčiv a jejich metabolitu vylučuje, snížena, a proto dochází ke sníženému vylučování léčiva touto cestou a následkem toho ke kumulaci léčiva v organismu (např. digoxin).

Dále se léčiva vylučují cestou, enterohepatální a intenzivní biotransformace probíhá právě v játrech. Poškození jaterního parenchymu muže závažně ovlivnit odbourávání léčiva.

U lidí s renální insuficiencí a s poruchou jaterních funkcí se musí používat redukční schémata při dávkování léčiv.

Reakce organismu na léčiva

U stárnoucího organismu postupně ubývá vody (její objem v organismu klesá až na 60 % tělesné hmotnosti), zpomaluje se látková přeměna, mění se metabolismus a dochází ke změnám receptoru cílových tkání. Snižuje se nejen chuť k jídlu, ale také ochabuje trávení. Je nižší pohotovost střevního epitelu vstřebat živiny i podané medikamenty, často se setkáváme s defektním chrupem, který jistě společně s váznoucím krevním oběhem přispívá ke vzniku malabsorpčního syndromu.

Reakce organismu na podanou farmakoterapii a lékové interakce

S reakcí organismu na léčiva souvisí i interakce léčiv, kdy dochází k vzájemnému ovlivňování léčiv (potenciace účinku, oslabení nebo úplné rušení účinku). Na druhé straně reakce organismu na léky muže být paradoxní (např. očekáváme sedaci, a naopak dojde k aktivizaci) nebo se muže objevit nežádoucí či vedlejší účinek léčiva. K nežádoucímu účinku dochází tehdy, poškozuje-li léčivo organismus, přestože bylo podáno v terapeutické dávce.Vedlejší účinek léčiva v zásadě nepoškozuje organismus, muže být pouze nepříjemný, komplikující danou léčbu.

Narustání počtu nežádoucích účinku je pozorováno ve vyšších věkových skupinách.

U osob ve věku 60–80 let je výskyt nežádoucího účinku v 15 %, u osob nad 80 let až v 25 % [9].

Vlastní podání léčiva

Při podávání léčiva se musíme rozhodnout, jaký druh léčiva podáme, jakou dávku, kdy zahájíme podávání, případně v jakém cyklu, a jaký zpusob aplikace léčiva zvolíme. Nevhodné je jak poddávkování léčiva, tak překročení dávky do toxických koncentrací. Ve stáří je ovšem více nebezpečné předávkování než poddávkování léčiva. V geriatrické praxi je doporučováno začínat léčbu nejmenšími ještě účinnými dávkami, dávku vytitrovat, eventuálně volit kombinaci dvou léčiv s nižší koncentrací na úkor jednoho, kdy vyšší hladina léku by byla za daných okolností toxická. Z hlediska gerontologického pacienta je nutné dávkování co nejvíce zjednodušit a řádně vysvětlit, případně přehledně zapsat, zvážit nutnost podání každého léčiva, zvážit předpokládaný přínos farmakoterapie proti rizikum (risk/benefit ratio), dávky omezit co nejracionálněji. Farmakoterapie ve stáří by měla být moderní, jednoduchá, individuální, účelná.

Kazuistika typické polymorbidní pacientky vyššího věku s polypragmazií

Pacientka KM, roč.1926

Anamnéza: Pacientka byla přijata na oddělení následné péče na doporučení ošetřujícího lékaře pro dlouhodobě trvající bolesti v oblasti LS páteře. Bolesti jsou tak skličující, že omezují pohyb a k příjmu je nemocná vezena na invalidním vozíku. Na končetiny se postaví pouze s pomocí a obtížně zvládne několik kroku. Intenzita bolesti se pohybuje na škále bolestivosti na stupni 8 až 9.

Před dvěma měsíci předcházela hospitalizace na neurologickém oddělení pro stejný charakter obtíží. Dostávala analgeticko-myorelaxační léčbu, která vedla k částečné úlevě. Na neurologickém pracovišti byl proveden rtg páteře, kde je prukazná kompresivní fraktura L4. Již ambulantně doplněno denzitometrické vyšetření s prukazem výrazné osteoporózy.

V rodinné anamnéze je významné úmrtí bratra na karcinom plic, z osobní anamnézy v roce 1993 tranzitorní ischemická ataka, v roce l994 hospitalizována pro bolesti na hrudi a přiznán syndrom anginy pectoris a zjištěna kombinovaná aorto-mitrální vada, v dětství prodělala revmatickou horečku, je po apendektomii a cholecystektomii, v roce l994 léčena pro lymskou boreliózu, v roce 1999 hospitalizována pro klíšťovou meningoencefalitidu. Od roku 1999 se léčí pro hypofunkci štítné žlázy. Jedná se o kuřačku (20 cigaret denně, úzus omezuje až v poslední době, kouří max. 5 cigaret), příležitostně konzumuje pivo, víno.

Pruběh hospitalizace: Při vstupním vyšetření jsou rentgenologicky prokázány fraktury dalších obratlu již staršího data, konzultuje se ortoped, rehabilitační lékař a je zahájena analgetická léčba, s doplněním antiosteoporotické medikace. Pacientka má nosit bederní pás. Provedlo se i neurologické vyšetření, které neprokázalo kořenovou symtomatologii. Dále proběhlo scintigrafické vyšetření skeletu a k upřesnění ještě CT Ll a L2 páteře. Vyšetření prokazují patologické fraktury při pokročilé osteoporóze. Jako vedlejší nález se atypicky zobrazuje močový měchýř.

Zároveň si nemocná stěžuje na nechutenství a hmotnostní úbytek, tlaky v epigastriu. Ve stolici několikrát nález čerstvé krve. Indikována fibrogastroduodenoskopie. Jícen je intaktní, kardie těsní, žaludek se rozvíjí volně, řasy jsou autoplastické, nejsou defekty sliznice, v antru zaznamenány ojediněle petechie, pylorus má navalité okraje a bulbus duodena je těžce deformován a nelze vyloučit útlak z okolí. Přítomen duodeno-gastrický reflux. Rektoskopické a kolonoskopické vyšetření pacientka rezolutně odmítá.

Vzhledem k tomuto nálezu a nálezu atypického zobrazení močového měchýře je naplánováno CT břicha a malé pánve, při kterém nebyla zjištěna významná patologie, pouze drobná bilaterální kalicholitiáza.

Mimo těchto stěžejních vyšetření byly nalezeny protilátky proti HAV IgG Elisa pozitivní, silně pozitivní jsou anti-EBV EBNA a anti-EBV IgG Elisa, hraniční až pozitivní jsou protilátky IgG proti borelióze. Stolice na OK je opakovaně negativní a také povšechné onkogenní markery jsou negativní . Pro nedoslýchavost a tinnitus je vyšetřena na ORL .Tinnitus je cévní etiologie a audiometricky zjištěna těžká nedoslýchavost bilaterálně. Gynekologické vyšetření bez pozoruhodností.

Protože je během pobytu nemocná též námahově dušná, je vyšetřena spirometrie, nález svědčí pro těžkou redukci ventilačních objemu, s těžkou kombinovanou poruchou, převažující obstrukční při CHOPN. Na rentgenu hrudníku je nález svědčící pro kardiální insuficienci. ECHO kardiologický nález koresponduje, je výrazně remodelovaná a dilatovaná síň při mitrální stenóze, II. stupeň insuficience aortální, mírně omezená systolická funkce LK a známky plicní hypertenze za klidových podmínek. Holterovo monitorování srdeční akce upřesňuje trvalou přítomnost fibrilace síní s relativně vyrovnanou odpovědí komor, při kouření na 160/min., asystolie zaznamenána 11x, max. 3,3 s ve spánku. Během protokolu je bez potíží. Na EKG trvale fibrilace síní s blokem pravého Tawarova raménka, deprese ST ve V4–V6. Je zvažována KS, ale po vysazení digoxinu je opakovaně na kontrolním EKG akce nad 60 pulsu za minutu. (Doplněné psychiatrické vyšetření pro úzkost a emoční labilitu shledává známky organicity a subdepresivní nálady, ale bez osobnostní abnormality.)

Závěr: Polymorbidní pacientka. Akutní lumbalgie na podkladě fraktur obratlu ThL2, L1, L2, L4 v terénu závažné osteoporózy, jak prokázalo CT vyšetření. Není zúžen páteřní kanál ani nedošlo k útlaku nervových kořenu. Kontrolní vyšetření neprokazuje vznik nových fraktur. Nyní je nález stacionární při antiosteoporotické léčbě.

Deformace bulbu duodena s přítomným duodeno-gastrickým refluxem, který muže být podkladem občasných dyspeptických obtíží. Jsou podána prokinetika, antagonisté H2-receptoru, případně inhibitory protonové pumpy. Krvácení z rekta není objektivizováno kolonoskopií, ale vzhledem k opakovanému negativnímu OK nálezu a negativnímu CT vyšetření mohlo jít o intermitentní krvácení z hemoroidu.

Ischemická choroba srdeční se stabilním syndromem anginy pectoris, s chronickou fibrilací síní, t. č. s relativně vyrovnanou odpovědí komor, s přítomným blokem pravého Tawarova raménka, se zátěží levé komory na EKG. Během hospitalizace s levostrannou srdeční insuficiencí, nyní je kardiálně subkompenzovaná, při kombinované aorto-mitrální vadě, s přítomnými známkami plicní hypertenze. Na kardiologické medikaci. Do budoucna bude nutné zopakovat monitorování srdeční akce a ECHO srdce.

CHOPN na podkladě chronické bronchitidy při nikotinismu, s těžkou redukcí ventilačních objemu a globální respirační insuficiencí. Léčena parasympatolytiky a bronchodilatancii. Zákaz kouření.

Kalicholitiáza, s přeléčenou symptomatologickou infekcí vývodných cest močových.

Hypotyreóza, na substituční terapii, klinicky eutyreózní. Stav po čerstvé exacerbaci EB virózou. Stav po prodělané borelióze. Stav po prodělané klíšťové meningoencefalitidě. Stav po infekční hepatitidě typu A. Stav po apendektomii. Stav po cholecystektomii. Stav po revmatické horečce v mládí.

Farmakoterapie: U pacientky se srdečním selháním (fibrilace síní) byl dříve indikován digoxin. Vzhledem k nálezu významných systolických pauz během noci (Holterovo monitorování) bylo nutno digoxin vysadit a indikovat inhibitor ACE. Pacientka je hypotenzní a nasazení inhibitoru ACE perindoprilu bylo obtížné, léčba se upravovala podle aktuálního stavu pacientky, zvolenou cílovou dávku 4 mg bylo nutno vytitrovat. Vzhledem ke kolísavému tlaku se dávka zvyšovala postupně, ale pacientka se na léčbu adaptovala, TK 110/70 mm Hg.

Při přijetí byla pacientka závislá na analgetické léčbě, kterou v současnosti téměř nevyžaduje (projevuje se i analgetický účinek Miacalcitu, což je pro pacientku výhodné vzhledem ke zjištěné deformaci bulbu duodena). Zvažovaná možnost chronického podávání prokinetik zde nebyla s ohledem na již tak bohatou léčbu využita.

Pacientka byla propuštěna do domácího ošetřování, po opakovaných úpravách medikace dobře profituje na zvolené terapii (tab. 1).