Strategie podávání inzulinu u nemocných s diabetem 2. typu

Diabetes mellitus 2. typu (DM2) je jedním z projevů metabolického syndromu. Onemocnění je provázeno rozvojem dlouhodobých makrovaskulárních a mikrovaskulárních komplikací a je spojeno s vyšším rizikem nádorů. Základní patogenetickou odchylkou při rozvoji diabetu 2. typu je inzulinová rezistence, ale rozhodujícím faktorem, který podmiňuje progresi glukózové intolerance od normálního stavu až k manifestaci diabetu a stojí v pozadí typického „zhoršování“ klinického obrazu diabetu 2. typu, je progresivní selhání B buněk. V současné době neexistuje způsob, jak postupující selhání zastavit. V určité fázi, která obvykle odpovídá poklesu sekreční schopnosti B buněk pod 20 % normy, je léčba inzulinem nezastupitelná a jediná schopná udržet hladinu glykemie v požadovaném rozmezí.

V současné době zůstává inzulin u nemocných s diabetem mellitem 2. typu stále lékem druhé volby. Léčbu inzulinem zahajujeme obvykle v období, kdy nejsme schopni dosáhnout uspokojivé kompenzace perorálními antidiabetiky (PAD). Hlavním důvodem tohoto pragmatického přístupu není jen nutnost parenterální aplikace inzulinu, vyšší riziko hypoglykemií a přírůstků hmotnosti, ale zejména skutečnost, že v současné době chybějí přesvědčivé doklady o výhodách časné léčby inzulinem oproti léčbě perorálními antidiabetiky z hlediska snížení rizika kardiovaskulárních (KV) komplikací, mikrovaskulárních komplikací, nádorové mortality a prevence progresivního selhání B buněk [1].

KV komplikace jsou nejčastější příčinou úmrtí nemocných s diabetem. O významu normoglykemie v redukci rizika KV onemocnění diabetiků se stále diskutuje. O rizikovosti hyperglykemie svědčí celá řada epidemiologických sledování, v nichž je, kromě lačné glykemie a HbA_1c, s nejvyšším rizikem spojována postprandiální hyperglykemie (PPG). Každý pokles HbA_1c, byť v oblasti vysoce patologických hodnot, je sledován snížením KV rizika. Výsledky intervenčních studií sledujících efekt léčby zaměřené na snížení glykemií však nejsou ve srovnání s hypolipidemickou a antihypertenzní léčbou přesvědčivé. Upozorňují však na poměrně dlouhou dobu latence, po které se může příznivý efekt normoglykemie projevit, a na nutnost diferencovaného přístupu k nemocným. Významně příznivý efekt na redukci KV rizika má těsná kompenzace diabetu zejména u osob časně po záchytu cukrovky v primární KV prevenci. Uplatňuje se tzv. metabolická paměť. Naopak příliš agresivní léčba hyperglykemie u diabetiků s pokročilými komplikacemi a již manifestním KV onemocněním může kardiovaskulární riziko úmrtí dokonce zvýšit, pravděpodobně v souvislosti s výskytem hypoglykemií.

V současné době není jasné, zda jsou některá farmaka používaná v léčbě hyperglykemie specificky výhodná z hlediska KV mortality, abychom byli oprávněni použít jich jako léků první volby. Z dosavadních intervenčních studií sledujících KV mortalitu vyplývá, že léčba inzulinem je relativně bezpečná, nicméně nepřináší nemocným významné výhody z hlediska rizika KV onemocnění (UKPDS, DIGAMI 2) [2, 3]. Rozhodujícím faktorem je dosažená kompenzace, nikoli prostředek, kterým jí bylo dosaženo. Obdobně bezpečná je léčba metforminem (UKPDS) [2], pioglitazonem (PROACTIVE) [4], rosiglitazonem (RECORD, BARI2D) [5, 6], akarbózou (STOP-NIDDM) [7], ale také deriváty sulfonylurey (UKPDS, ADVANCE) [2, 8]. Doklady pro KV bezpečnost zatím logicky chybějí u novějších látek s inkretinovým účinkem. Hlavní překážkou v dosažení těsné kompenzace jsou hypoglykemie, o nichž je také známo, že zvyšují KV mortalitu (VADT) [9]. Je proto logické, že přednost by měla mít farmaka, jejichž podávání je spojeno s nízkým rizikem hypoglykemií, což je fakt, který teoreticky svědčí proti použití inzulinu jako léku první volby.

Diabetes mellitus zvyšuje v epidemiologických sledováních riziko nádorových onemocnění – například riziko karcinomu (ca) prsu 1,2krát, ca pankreatu 1,8krát, ca endometria 2krát, riziko kolorektálního ca 1,3krát, ca močového měchýře 1,2krát. V intervenčních studiích však léčba hyperglykemie nevede k významné redukci rizika nádorových onemocnění. Inzulin má prokazatelný mitogenní a proliferační efekt in vitro. Výsledky epidemiologických observačních studií a metaanalýz dostupných intervenčních studií ukazují, že léčba inzulinem (bez ohledu na typ) zvyšuje riziko vzniku karcinomů [10]. Toto riziko se zvyšuje úměrně s celkovou dávkou inzulinu (dobou expozice). Při izolované léčbě inzulinem v trvání delším než 15 let se riziko vzniku karcinomu zvyšuje až pětkrát. Zatím dostupná klinická data, byť operující s malými čísly, nesignalizují vyšší riziko vzniku karcinomu u inzulinových analog (ultrakrátce působící analoga, detemir ani glargin) proti humánnímu inzulinu.

Pro strategii podávání kombinace inzulinu s metforminem, kterou v současné době u nemocných s DM2 doporučujeme, svědčí epidemiologická sledování, v nichž metformin jednoznačně snižuje riziko vývoje ca (RR 0,8) a při současném podávání s inzulinem snižuje inzulinem zvýšené riziko karcinogeneze na polovinu [10]. Existují také doklady, že léčba metforminem zlepšuje odpověď ca prsu na chemoterapii, blokuje růst tumoru a prodlužuje remisi [11]. Podobně nadějné jsou glitazony – metaanalýzy zatím ukončených studií ukazují na jejich bezpečnost. Naopak deriváty sulfonylurey pravděpodobně zvyšují riziko karcinogeneze asi 1,3krát. Farmaka ze skupiny inkretinů zatím nejsou k dispozici dostatečně dlouhou dobu, aby bylo možné jejich případné dopady na riziko nádorového bujení definitivně shrnout.

Normoglykemie redukuje riziko mikrovaskulárních komplikací u DM2 bez ohledu na způsob farmakoterapie.

V průběhu DM2 dochází k progresivnímu úbytku v sekreci inzulinu. Určitý ochranný vliv na B buňky má normoglykemie. Z dlouhodobého hlediska však v současné době nemáme k dispozici žádné léčebné prostředky, kterými bychom mohli postupující úbytek sekrece inzulinu zastavit. Určitý ochranný vliv, který se však pohybuje řádově v měsících, byl popsán u glitazonů a zatím v experimentálních podmínkách při inkretinové léčbě. Dosud nejsou k dispozici jasné doklady, které by prokazovaly případný ochranný vliv časné léčby inzulinem, naopak v UKPDS progreduje selhání při všech způsobech léčby, včetně inzulinoterapie [2]. S netrpělivostí jsou očekávány výsledky studie ORIGIN [12], která testuje vliv časného podání glarginu u osob s poruchou glukózové homeostázy či s nově zjištěným DM2 na progresi selhání B buněk a KV mortalitu a která možná přinese změny v zavedené léčebné strategii.

Manifestace DM 2. typu a jeho léčba je provázena kontinuálním nárůstem hmotnosti, který je nejvíce patrný v prvních třech letech po manifestaci onemocnění. Nárůst hmotnosti v průběhu léčby je jedním z nejčastějších nežádoucích důsledků léčby diabetu, které mohou negativně ovlivňovat původně příznivé účinky režimových opatření a použitých hypolipidemik, antihypertenziv i hypoglykemizujících prostředků. Nárůst hmotnosti v průběhu léčby diabetu ve studii UKPDS [2] a ADOPT [13] dokumentuje graf 1. Obdobně bylo v recentních intervenčních studiích, které testovaly vliv těsné kompenzace na KV mortalitu, dokumentováno, že intenzivní léčba vedoucí k nižším hodnotám HbA_1c je provázena většími hmotnostními přírůstky než konvenční léčba diabetu [4, 5, 8, 14]. Inzulin je z hlediska hmotnosti nejobávanějším ze všech hypoglykemizujících farmak. Kromě poklesu ztrát glukózy močí hraje při léčbě inzulinem roli i skutečné zvýšení energetického příjmu v dietě. Jeho příčinou bývá strach z hypoglykemií, které nemocný preventivně zajídá, nebo je to zajídání skutečných či domnělých hypoglykemií, které mohou nepřiměřenou léčbu inzulinem provázet.

Rovněž se může uplatnit i přímý anabolický efekt inzulinu. Inzulin stimuluje lipogenezi a tlumí lipolýzu v tukové tkáni; navíc ovlivňuje centrum sytosti a hladu v CNS.

Důvodem převodu nemocného s DM 2. typu na inzulinoterapii je obvykle selhání léčby PAD, může jím být také alergie na PAD, gravidita, těžší nedostatečnost ledvin a jater a stavy spojené s přechodnou dekompenzací cukrovky. Přítomnost dlouhodobých cévních komplikací cukrovky není sama o sobě indikací k převodu na léčbu inzulinem, pokud jsou nemocní těsně kompenzováni dietou či PAD. Tolerovanou hodnotou u nemocných s diabetem je HbA_1c do 5,3 %. Je logické, že této kompenzace naprostá většina nemocných s chronickými komplikacemi nedosahuje a v klinické praxi by prakticky všichni nemocní například se syndromem diabetické nohy či s diabetickou neuropatií měli být léčeni inzulinem. Převod na inzulin indikujeme u nemocného s DM 2. typu na základě klinických projevů a laboratorních ukazatelů stavu kompenzace (HbA_1c, glykemie preprandiální a postprandiální). Stanovení hodnoty C-peptidu není při rozhodování o převedení na léčbu inzulinem rozhodující. Cílové hodnoty v léčbě diabetika, které vycházejí z doporučení České diabetologické společnosti (tab. 1 [15].

V současné době jsou v léčbě cukrovky užívány inzuliny lidské (humánní) a inzulinová analoga. Koncentrace inzulinu v přípravcích dostupných u nás je 100 IU/ml. Inzulin je distribuován v lahvičkách po 10 ml nebo v bombičkách (cartridge, penfilly, patrony) po 3,0 ml pro inzulinová pera. V letošním roce se objevila také jednorázová inzulinová pera s předplněným inzulinem. Podle rychlosti nástupu biologického účinku, vrcholu působení a trvání účinku po s.c. podání dělíme inzuliny na ultrakrátce působící, krátce působící, středně dlouze a dlouze působící. Inzulinové přípravky dostupné u nás a rozdělené podle délky účinku znázorňuje tab. 2. Udávané časy popisující účinek inzulinu jsou pouze orientační vzhledem k intraindividuální a interindividuální variabilitě v absorpci inzulinu [16].

Krátce působící humánní inzuliny a ultrakrátce působící inzulinová analoga (lispro, aspart, glulisin) používáme v intenzifikovaných inzulinových režimech k náhradě prandiální potřeby inzulinu, případně ke korekci hyperglykemie. Ultrakrátká inzulinová analoga se ve srovnání s krátce působícími lidskými inzuliny rychleji a pravidelněji vstřebávají z podkoží a zatím nejlépe z dostupných inzulinů napodobují prandiální sekreci. Je možné je aplikovat těsně před jídlem či po jídle, ačkoli nejfyziologičtější farmakokinetický profil, provázený poklesem postprandiálních glykemií a HbA_1c, je při aplikaci 10–15 minut před jídlem. Brání hyperglykemii v časné fázi po příjmu potravy, a protože mají kratší biologický poločas, jsou spojena s nižším rizikem hypoglykemií za 3–4 hodiny po jídle. To jsou vlastnosti, které by mohly být teoreticky výhodné u obézních jedinců. Mezi jednotlivými analogy existují drobné rozdíly ve farmakokinetice. Výhodou glulisinu proti ostatním ultrakrátkým inzulinovým analogům by mohlo být pravidelnější vstřebávání z podkoží u obézních nemocných [17]. Rozdíl je připisován odlišné chemické struktuře glulisinu a nepřítomnosti zinku v přípravku. U obézních diabetiků 2. typu byly po podání glulisinu dokumentovány nižší postprandiální výkyvy glykemií než po aplikaci inzulinu lispro [18].

V klinických podmínkách však nejsou rozdíly mezi ultrakrátce působícími inzulinovými analogy pravděpodobně významné. Zcela přesvědčivé nejsou ani výsledky posledních metaanalýz z hlediska klinického přínosu inzulinu působícího ultrakrátce proti humánnímu krátce působícímu inzulinu [19, 20].

Středně dlouze působící (NPH) humánní inzuliny a dlouze působící inzulinová analoga (detemir a glargin) užíváme k náhradě bazální sekrece inzulinu. Podávají se obvykle 1krát denně. U glarginu není rozdíl mezi podáváním ráno, večer, nebo ve 22 hodin. U nemocných s diabetem 1. typu je třeba při kombinaci s ultrakrátkými analogy rozdělit detemir do dvou denních dávek, méně často je třeba použít dvou denních dávek i u glarginu [21]. U nemocných s diabetem 2. typu podáváme glargin i detemir jedenkrát denně, zpravidla ve večerních hodinách.

• menší hmotnostní přírůstky,
• nižší riziko hypoglykemií zejména v nočních hodinách, 
• snížení glykemie nalačno, 
• nižší fluktuace glykemií, 
• klinicky významné je, že dlouze působící inzulinová analoga zvyšují šance dosáhnout bezpečných hodnot HbA_1c < 6 % bez rizika nočních hypoglykemií [23, 24].

Rozdíly mezi glarginem a detemirem nejsou pravděpodobně u nemocných s DM 2. typu klinicky významné. Nižší hmotnostní přírůstky a potenciální výhody podávání u obézních osob jsou uváděny zejména u inzulinu detemiru. Ve srovnání s NPH jsou hmotnostní přírůstky při podávání detemiru asi o polovinu nižší než při léčbě inzulinem NPH, a to jak u diabetiků 1. typu, tak u nemocných s DM 2. typu [25, 26]. Tento příznivý efekt se dává do souvislosti s přítomností kyseliny myristové v molekule detemiru a s možným přímým účinkem v CNS. V poslední době se však zprávy o nižších hmotnostních přírůstcích ve srovnání s NPH inzulinem objevují také u inzulinu glarginu, a to zejména pokud se výsledky vztahují k celkové dávce inzulinu a dosažené kompenzaci cukrovky [27, 28].

Přímé srovnání glarginu a detemiru bylo testováno v randomizované studii s uspořádáním head to head, která trvala 52 týdnů [29]; do studie bylo zařazeno 319 osob, kterým byl přidán k léčbě PAD glargin, nebo detemir. Účinnost obou režimů byla zcela srovnatelná, pouze denní dávka detemiru byla o jednu třetinu vyšší než denní dávka glarginu. Dávka inzulinu se však zcela vyrovnala, pokud byl detemir dávkován pouze 1krát denně. Další přímé srovnání bylo zveřejněno v letošním roce: do studie trvající 24 týdnů bylo zařazeno 973 pacientů s DM 2. typu léčených metforminem, kterým byl přidán detemir, nebo glargin [30]. Oba inzuliny vedly k poklesu HbA_1c, k dosažení srovnatelné kompenzace byla potřebná vyšší denní dávka detemiru (76,5 j/d) než glarginu (43,5 j/d), podávání detemiru však bylo provázeno zhruba o polovinu nižším hmotnostním přírůstkem (+0,6 kg vs. +1,4 kg). Obdobné výsledky, tj. vyšší dávku k dosažení poklesu HbA_1c o 1 % nutnou ke kompenzaci u detemiru ve srovnání s glarginem (36 IU/d vs. 26,7 IU/d) a nižší, byť ne významně, vzestupy hmotnosti (+1,7 kg vs. +2,3 kg), přinesla i metaanalýza randomizovaných kontrolovaných studií u pacientů s DM 2. typu (Dailey et al, EASD 2009), do níž bylo zařazeno 4295 osob léčených glarginem a 1086 osob léčených detemirem.

Jde o neutrální suspenze protamin-zink-inzulinu (humánní, aspart či lispro) v roztoku rozpustného krátce nebo ultrakrátce působícího inzulinu (humánní, aspart či lispro) v určitém poměru s bifázickým účinkem (číslo značí podíl krátce působícího humánního inzulinu v procentech, tj. například Humulin M3 (obsahuje 30 % rozpustného humánního inzulinu a 70 % NPH inzulinu). Indikace těchto inzulinů je vhodná u inzulinových režimů, kde používáme v jedné dávce kombinace krátce působícího a středně dlouze působícího inzulinu.

U nemocných s diabetem 2. typu není potvrzeno, jaký inzulinový režim je nejvýhodnější z hlediska KV mortality a dlouhodobé prognózy, ani z hlediska ovlivnění přirozeného průběhu choroby (progrese sekrečního defektu). Zatím ani jedna mortalitní studie srovnávající iniciaci konvenčním a intenzifikovaným režimem neprokázala významné rozdíly v KV mortalitě po pěti letech léčby [31].

Prakticky postupujeme tak, že aplikujeme malou dávku středně dlouze působícího inzulinu ve 22 hodin (obr. 1a). Potlačíme tak noční glukoneogenezi a snížíme ranní glykemii. K úhradě bazální potřeby je možné použít také dlouze působící inzulinová analoga glargin nebo detemir v jedné večerní dávce (obr. 1b). Otázkou je maximální dávka bazálního inzulinu za den. U NPH inzulinu na noc začínáme dávkami kolem 12 jednotek a postupně zvyšujeme dávky při kontrole nočního profilu. Podle našich zkušeností by dávka NPH neměla překročit 28 jednotek. Dávka glarginu/detemiru by neměla překročit 50 IU. Při nutnosti vyššího dávkování již hraje roli i postprandiální hyperglykemie. Rozumnějším doporučením je pravděpodobně nezvyšovat dávky glarginu/detemiru nad 40 IU a dříve přidat prandiální inzulin. Stejně tak není u DM 2. typu vhodné rozdělovat podání dlouze působícího inzulinu do dvou dávek, ale spíše včas přidat prandiální dávky inzulinu. Substitucí bazální dávky inzulinu můžeme být úspěšní asi u poloviny nemocných s diabetem 2. typu. Zbylých 50 % vyžaduje léčbu postprandiálního stavu [33, 34]. Vždy kombinujeme s metforminem. V trojkombinaci můžeme ponechat deriváty sulfonylurey s kratším biologickým poločasem (glipizid, gliklazid) či prandiální sekretagoga typu repaglinidu. Velmi nadějná je trojkombinace jedné dávky inzulinu s metforminem a inkretinovými mimetiky nebo gliptiny. Sitagliptin má pro tuto kombinaci již oficiální schválení, povolení pro ostatní inkretinová mimetika a gliptiny je pouze otázkou času.

Prandiální potřebu inzulinu a nutnost přidání dávek inzulinu signalizuje postprandiální hyperglykemie, kterou měříme za 1–2 hodiny po jídle, a hladiny HbA_1c, které nedosahují cílových hodnot. Porucha prandiální sekrece inzulinu se objevuje jako první a má při rozvoji DM 2. typu a jeho progresi největší význam. Hladina HbA_1c je více ovlivněna právě postprandiální hyperglykemií a lépe s ní koreluje než hyperglykemie nalačno, a to zejména při nižších hodnotách (HbA_1c ≤ 7,5 %). Teprve se zhoršováním kompenzace nabývá na významu bazální hyperglykemie.

Prandiální sekreci nahrazujeme krátce působícím nebo ultrakrátce působícím inzulinem v režimech se dvěma a více dávkami inzulinu, často s použitím stabilizovaných směsí. Další možností je výše uvedená kombinace s inkretinovými mimetiky nebo gliptiny.

K režimu dvou dávek přistupujeme, pokud není uspokojivá kompenzace při jedné dávce, nebo jej použijeme jako úvodní inzulinový režim při zahajování inzulinoterapie.

Jednotlivá dávka je kombinací krátce a středně působícího NPH inzulinu nejčastěji v poměru 1 : 3. Při režimu dvou dávek denně se obvykle udává, že poměr velikosti ranní a večerní dávky je 2 : 1, většina neobézních nemocných s diabetem 2. typu však potřebuje stejnou, nebo dokonce vyšší dávku inzulinu večer. Nepřekračujeme celkovou denní dávku 60 IU. Výhodné je použít mixované humánní inzuliny či stabilizované směsi inzulinu aspart/lispro (obr. 1c).

Důležité je pokračovat v léčbě PAD, zejména metforminem, jinak se rozdělení inzulinu na dvě dávky míjí účinkem. Studie LAPTOP [35] a další ukázaly, že glargin v jedné denní dávce v kombinaci s metforminem a glimepiridem je účinnější než mixovaný humánní inzulin 30/70 ve dvou dávkách denně, a navíc znamená menší riziko hypoglykemií.

Jaký přínos lze očekávat od stabilizovaných směsí ultrakrátce působících analog, které ve srovnání s humánními mixovanými inzuliny významně redukují postprandiální hyperglykemie? Srovnávací studie s glarginem a humánními mixovanými inzuliny ukazují na vyšší schopnost mixovaných analog snížit HbA_1c (cca o 0,5 %), a to zejména u nemocných hůře kompenzovaných při zahájení léčby. Ve studii INITIATE [36], do níž bylo zařazeno 233 nemocných neuspokojivě kompenzovaných při léčbě PAD, bylo podávání stabilizované směsi inzulinu aspart (NovoMix 30) ve dvou dávkách denně provázeno vyšším poklesem HbA_1c než podávání glarginu (-3,13 6 1,63 % vs. -2,60 6 1,5 %; p < 0,003) u skupiny s HbA_1c > 8,5 %. Rozdíl mezi režimy nebyl významný u nemocných s počátečním HbA_1c < 8,5 % (pokles HbA_1c -1,4 6 0,55 % vs. -1,42 6 0,59 %; ns). Obdobné výhody proti glarginu u špatně kompenzovaných nemocných byly dokumentovány také u stabilizované směsi inzulinu lispro [37]. Pokud přetrvává neuspokojivá kompenzace, přistupujeme k rozdělení inzulinu do tří dávek denně (obr. 1d), nebo k intenzifikovanému inzulinovému režimu (obr. 2), který má stejná pravidla jako u nemocných s diabetem typu 1. Postupné přidávání dávky je spojeno s dalším zlepšením kompenzace.

Použít můžeme různá schémata. Kromě schémat uvedených na obr. 1 a 2 je možné postupovat nestandardně, například titrováním mixovaného inzulinu (30/70) postupně přidávaného k PAD nejprve večer, pak ráno a nakonec v polední dávce.

Drtivá většina obézních nemocných s DM 2. typu má poruchu stimulované sekrece inzulinu a postprandiální hyperglykemii, glykemie nalačno může být řadu měsíců a let normální. Redukce hmotnosti spolu s podáváním malých dávek krátce nebo ultrakrátce působícího inzulinu vždy před jídlem (4–12 j) v kombinaci s metforminem může být proto velmi účinná. Tento režim však vyžaduje intenzivní edukaci a spolupráci nemocného. Pokud je zároveň přítomna hyperglykemie nalačno, využíváme některý z intenzifikovaných inzulinových režimů. S výhodou zahajujeme redukční režim spolu s intenzifikovanou inzulinovou léčbou během hospitalizace v lůžkovém zařízení, které zajistí možnost průběžného monitorování a pružných úprav dávek inzulinu. Tento režim můžeme ponechat i dlouhodobě. Nejčastější chybou je podávání vysokých dávek inzulinu v jedné nebo ve dvou denních dávkách bez snahy o redukci hmotnosti. Přestože práce Yki-Jarvinena a kol. [38] v 90. letech minulého století ukazovaly, že intenzifikovaná léčba nepřináší proti jedné dávce NPH inzulinu na noc v kombinaci s PAD při zahajování inzulinoterapie žádné výhody, naše vlastní zkušenosti s léčbou obézních diabetiků 2. typu dokládají opak [16, 39]. Stejně tak příznivě pro prandiální substituci vyznívá i práce německých autorů [40], která ukazuje lepší kompenzaci a menší hmotnostní přírůstky u nemocných se selháním léčby PAD, u nichž byl použit ultrakrátce působící inzulin ve třech dávkách denně (s bazální substitucí nebo bez ní) ve srovnání s jednou dávkou glarginu. Lepší kompenzace, nižší postprandiální glykemie a zlepšení markerů oxidačního stresu bylo doloženo také pro intenzifikovaný režim (ultrakrátký analog + NPH na noc) ve srovnání se dvěma dávkami NPH inzulinu [41].

Edukace je součástí léčby diabetu 2. typu. Opakovaná výuka techniky aplikace inzulinu, selfmonitoringu a úprav inzulinového režimu je podmínkou úspěšné inzulinové léčby. Stejně důležitá je edukace zaměřená na změnu stravovacích zvyklostí a životního stylu, včetně zákazu kouření, a též edukace týkající se prevence komplikací, se zvláštním zřetelem na diabetickou nohu a prevenci aterosklerózy. Podrobné návody jsou předmětem řady publikací [42].