Subjektivní reakce v akutní léčbě schizofrenie

Schizofrenie je závažné psychické onemocnění s vysokým rizikem chronického průběhu, rizikem relapsů a opakovaných hospitalizací. V léčbě schizofrenie je nezbytná dlouhodobá antipsychotická medikace, při jejímž vysazení výrazně vzrůstá riziko relapsu onemocnění. Spolupráci v léčbě ovlivňuje řada faktorů včetně charakteru onemocnění, náhledu pacienta, přítomnosti nežádoucích účinků. Již po prvních dávkách antipsychotické medikace může dojít k rozvoji subjektivních reakcí (iniciální dysforické reakce, extrapyramidového syndromu), jejichž přítomnost může výrazně ovlivnit compliance pacienta v dlouhodobé léčbě.

Schizofrenie a compliance v léčbě

Schizofrenie je převážně chronické a celoživotní onemocnění s vysokým rizikem relapsů, opakovaných hospitalizací, invalidizací pacienta. V léčbě tohoto onemocnění je nezbytná dlouhodobá antipsychotická medikace trvající roky, v některých případech je nutné i celoživotní užívání medikace.

Cílem léčby schizofrenního onemocnění je dostatečná kompenzace a stabilita psychického stavu bez relapsů, dosažení, event. udržení soběstačnosti pacienta, práceschopnosti, udržení schopnosti plnit původní sociální role, zlepšení kvality života pacienta.

Při předčasném vysazení antipsychotik výrazně vzrůstá riziko relapsu onemocnění s následnou hospitalizací, s vyšším rizikem rozvoje defektu, chronicity a farmakorezistence [1, 5]. Pětileté sledování ukázalo téměř pětinásobně vyšší frekvenci relapsů u pacientů, kteří neužívali antipsychotickou medikaci [2].

Incidence noncompliance v léčbě schizofrenie je vysoká, v prvním roce léčby je nespolupráce udávána u 48 % pacientů, ve druhém roce již u 74 % [2].

Faktory ovlivňující compliance

Je popisována řada faktorů, které compliance v léčbě schizofrenie ovlivňují (tab. 1).

Ze strany pacienta se jedná o charakter onemocnění, náhled na onemocnění, abúzus návykových látek. Z hlediska lékařské péče nelze opomenout vztah lékaře a pacienta. Z dalších faktorů má zásadní vliv rodinné zázemí pacienta, sociální podpora. Důležitým bodem je antipsychotická medikace, respektive jak je pacientem snášena [2, 5].

Na compliance má negativní vliv přítomnost nežádoucích účinků a zejména to, jak jsou pacientem subjektivně vnímány [2].

Antipsychotická medikace kromě běžně známých nežádoucích účinků, jako jsou extrapyramidový syndrom (EPS), hyperprolaktinémie, galaktorea, amenorea, sexuální dysfunkce a řada dalších, může způsobovat i změny nálady, které mohou výrazně ovlivnit další spolupráci pacienta v léčbě a tím samozřejmě i průběh vlastního onemocnění včetně kvality života.

Mezi tyto vedlejší účinky patří hned na počátku léčby iniciální dysforická reakce (IDR) a subjektivní reakce pacienta na rozvoj extrapyramidového syndromu. IDR je některými autory označována také jako subjektivní odpověď na léčbu antipsychotiky (subjective response SR) nebo neuroleptická dysforie (ND).

Bylo prokázáno, že významnější vliv na spolupráci pacienta mají ty nežádoucí účinky, které jsou samotným pacientem nepříjemně subjektivně vnímány. Nežádoucí účinky, které tuto subjektivní reakci nevyvolávají, compliance ovlivňují výrazně méně.

Iniciální dysforická reakce je charakterizována rozvojem negativní afektivní reakce již během prvních 48 hodin po podání prvních dávek (event. první dávky) antipsychotika [2, 4, 6, 8]. IDR pak přetrvává řadu následujících týdnů až měsíců [8].

Jedná se o málokdy rozpoznaný vedlejší účinek antipsychotické léčby. U pacientů s IDR jsou popisovány nepříjemně subjektivně vnímané změny týkající se myšlení, nálady, motivace, bdělosti, schopnosti vnímat a prožívat emoce atd. Někdy je popisována jako celkový, povšechný pocit nepohody, který pacient přisuzuje antipsychotické medikaci. Lékaři velmi často tyto nespecifické a málo klinicky výrazné změny u pacienta nezpozorují a nevěnují jim pozornost [8].

Výskyt a etiologie IDR

První zmínky o dysforických stavech spojených s antipsychotickou medikací se objevují již v úplných počátcích užívání těchto preparátů. Dysforie byla popsána již v souvislosti s podáváním chlorpromazinu v 50. letech 20. století [8].

IDR je poměrně častou komplikací antipsychotické medikace s významným klinickým dopadem na další průběh schizofrenního onemocnění. Údaje ohledně prevalence IDR jsou velmi různé. Tato komplikace je popisována při léčbě antipsychotiky nejen u schizofrenních pacientů, ale i při léčbě těmito preparáty u jiných diagnostických okruhů (např. ostatní psychotické poruchy, Touretteův syndrom a další). Prevalence IDR se pohybuje v poměrně širokém rozmezí mezi 5–40 % [6, 8].

Faktory ovlivňující vznik IDR

Je popisována celá řada rizikových faktorů spojených s vyšším výskytem dysforické reakce na antipsychotickou medikaci. Tyto faktory lze orientačně rozdělit do čtyř základních skupin (tab. 2):

Faktory spojené s medikací

Dysforické příznaky se častěji vyskytují v souvislosti s užíváním tzv. vysokopotentních antipsychotik s vysokou blokádou D₂-receptorů, dále s vyššími dávkami antipsychotik a přítomností extrapyramidového syndromu [2, 3, 8]. Byla prokázána přímá korelace mezi striatální okupancí D₂-receptorů a přítomností dysforické reakce [3]. Pacienti užívající antipsychotika 2. generace mají nižší riziko rozvoje IDR, dále je popisována i nižší intentiza těchto příznaků ve srovnání s pacienty užívajícími antipsychotika I. generace [4, 6].

Faktory spojené s onemocněním

Je popisován častější výskyt dysforie u pacientů s neparanoidními typy schizofrenního onemocnění, dále u pacientů s méně výraznou psychopatologií na počátku onemocnění a u jedinců se špatnou (nedostatečnou) terapeutickou odpovědí na antipsychotika v několika prvních týdnech léčby. Faktory jako věk pacienta a doba neléčeného psychotického onemocnění pravděpodobně vznik dysforie neovlivňují [6, 8]. Práce některých autorů však neprokázaly souvislost mezi charakterem onemocnění a výskytem dysforické reakce [2, 6].

Faktory spojené s osobností pacienta (premorbidní)

U premorbidně extravertovaných pacientů je popisován vyšší výskyt dysforie. Dále i u pacientů, u kterých je zvýšená pulsová frekvence v prvních 2 týdnech léčby [8].

Faktory spojené s prostředím (okolím)

Tyto poznatky se opírají o experimenty na zvířatech, kde byl popsán vyšší výskyt dysforie po antipsychotické medikaci v experimentálním prostředí oproti nižšímu výskytu v domácích podmínkách. U lidí takováto sledování a výsledky nejsou k dispozici [8].

Etiologie IDR

V současné době jsou popisovány tři možné mechanismy rozvoje IDR (event. neuroleptické dysforie) (tab. 3):

Lékový model

Tento model předpokládá, že hlavním a jediným důvodem rozvoje dysforické reakce je antipsychotická medikace. Pro tuto teorii svědčí i skutečnost, že dysforie byla popsána i u nepsychotických poruch, u nichž se v léčbě užívají antipsychotika, např. Touretteův syndrom, koktavost apod. [2, 8].

Model orientovaný na nemoc

Tento model předpokládá, že dysforie je část, která je součástí onemocnění, a antipsychotická medikace je pouze nástroj, který odkryje do té doby latentní dysforické příznaky. Zejména se jedná o změny v dopaminergním systému, které způsobují větší náchylnost jedince k rozvoji dysforie a abúzu návykových látek v pozdějších letech [8].

Interakční model

Tento model předpokládá, že dysforická reakce je způsobena jak antipsychotiky, tak i vulnerabilitou pacienta.

Vznik IDR je vysvětlován dopaminergní blokádou v prefrontálním kortexu, nicméně dopaminergní blokáda pravděpodobně není jediným důvodem rozvoje dysforie.

Neuroleptická dysforie (ND) v.s. IDR byla experimentálně navozena u lékově naivních schizofrenních pacientů, kterým byl aplikován a-methyl-p-tyrosin (AMPT), látka, která blokuje syntézu katecholaminů a dočasně přerušuje funkci a vliv dopaminu. V prvních 48 hodinách po aplikaci AMPT byly popsány změny v oblasti bdělosti, nálady, motivace a kognitivních funkcí [8].

Abychom mohli diagnostikovat IDR, je nutné vyloučit ostatní doprovodné a matoucí stavy. Do této skupiny patří pacientovo vnímání a reakce na ostatní vedlejší účinky, jako jsou extrapyramidové nežádoucí účinky (dystonie, akatizie, parkinsonoid, pseudodeprese a postpsychotická deprese) [8].

Vliv a význam IDR

Rozvoj iniciální dysforické reakce má prediktivní hodnotu pro dlouhodobou prognózu onemocnění. Tento fakt byl také jedním z hlavních důvodů, proč začala být věnována velká pozornost dysforiím po antipsychotikách již v 70. letech 20. století [8].

IDR se rozvíjí již v prvních hodinách po podání první dávky nebo prvních dávek antipsychotika. Tyto dysforické příznaky dále přetrvávají řadu týdnů až měsíců, což vede k rozvoji řady klinických důsledků. Tyto důsledky podle doby vzniku a dalšího dopadu lze rozdělit do několika následujících skupin (tab. 4):

Akutní důsledky, komplikace

Mezi akutní důsledky patří subjektivní stížnosti pacienta na nesnášenlivost antipsychotické medikace (špatnou snášenlivost, intoleranci…), neochota užívat léky, anebo dokonce přímo odmítnutí léčby a předčasné ukončení hospitalizace [8].

Dlouhodobé důsledky

Z dlouhodobého hlediska je nutné zmínit řadu významných klinických dopadů dysforické reakce. Mezi ně patří nespolupráce v léčbě, nestabilita psychického stavu charakterizovaná relapsy onemocnění a rehospitalizacemi, suicidiální jednání, abúzus návykových látek. Následně tyto komplikace vedou ke snížení kvality života pacienta, vyššímu riziku vzniku defektu, chronifikace onemocnění, rozvoje farmakorezistence a nelze opomenout i vyšší ekonomické náklady na zdravotní péči [8].

Měření a hodnocení IDR a compliance

K měření a hodnocení IDR a compliance lze využít řadu škál (tab. 5).

Tyto škály se liší v tom, co měří, dále v hodnocení, způsobu administrace, čase, délce apod.

Vzhledem ke svému účelu a spektru pacientů by měly být krátké, srozumitelné a určitou výhodou je i to, že tyto škály mohou být sebehodnotící, čímž odpadá vliv osoby hodnotitele a je možné hodnotit pouze vliv medikace [8].

V současné době využíváme k měření IDR zejména tyto tři škály, a to Neuroleptic Dysphoria Scale (NDS), Dysphoric Response Index (DRI) a Drug Attitude Inventory (DAI) [6, 8].

Drug Attitude Inventory (DAI) – jedná se o sebeposuzovací (sebehodnotící) škálu, která je vhodná k hodnocení IDR, dále je možno tuto škálu využít i k hodnocení compliance v dlouhodobé antipsychotické léčbě. V současnosti jsou k dispozici dvě varianty, a to 30položková škála a její zkrácená verze, která je tvořena 10 položkami. Obsahuje 2 druhy položek, které hodnotí compliance, a položky, které naopak měří noncompliance.

K hodnocení dlouhodobějších důsledků jsou využívány následující škály, a to ROMI (Rating of Medication Influences), SWD (Well-being on Neuroleptic medications scale), PETiT (Personal Evaluation of Transitions in Treatment) [5]. Jsou k dispozici i další škály a dotazníky, ale uvádíme jenom ty, které jsou v současnosti nejvíce využívány.

Extrapyramidový syndrom (EPS)

EPS je relativně často se vyskytující komplikace antipsychotické medikace rozvíjející se již v prvních dnech až týdnech po zahájení léčby. Rozlišujeme 4 typy akutního EPS (tab. 6):

1. ‑Akatizie (subjektivní pocit neklidu).

2. ‑Dystonie (bolestivé stahy svalů zad, krku, očí apod.). Tato komplikace se může rozvíjet již v prvních 24 hodinách po aplikaci antipsychotické medikace.

3. ‑Parkinsonismus (třes, rigidita, bradykineze). Rozvoj parkinsonismu je uváděn již v prvních dnech (5.–7. den) antipsychotické léčby.

4. ‑Dyskineze (mimovolní pohyby) [2, 8].

Výskyt EPS a rizikové faktory vzniku EPS

Výskyt EPS je vysvětlován antagonistickým efektem antipsychotické medikace na D₂-receptory. Vyšší výskyt EPS je spojován s vyšší dopaminergní blokádou v oblasti bazálních ganglií. Mezi faktory, které ovlivňují vznik těchto nežádoucích účinků, patří typ antipsychotické medikace, je uváděn vyšší výskyt EPS při aplikaci antipsychotik první generace ve srovnání s antipsychotiky druhé generace, dále dávka medikace [2, 8].

EPS a výskyt dysforie

Přítomnost EPS je ve velkém procentu pacienty subjektivně nepříjemně vnímána, zejména výskyt akatizie. U pacientů trpících těmito nežádoucími účinky je popisován výrazně vyšší výskyt dysforie ve srovnání s pacienty, u kterých není léčba antipsychotiky komplikována přítomností EPS. EPS je udáván u 94 % pacientů trpících dysforií ve srovnání s výskytem EPS u 21 % u pacientů, u kterých nebyla dysforická reakce popsána [2].

Vliv EPS na compliance

U pacientů, u kterých se rozvinul EPS, je popisována horší spolupráce v dlouhodobé léčbě schizofrenie. Je uváděna compliance u 63 % pacientů, u nichž nedošlo k rozvoji EPS, ve srovnání s compliance u 37 % pacientů s popsanou přítomností EPS v akutní léčbě. Nejvíce nepříjemně je pacienty subjektivně vnímána akatizie, která vede k nejvyššímu riziku špatné spolupráce [2, 8].

Závěr

Schizofrenie je velmi závažné psychické onemocnění, které postiženého jedince vyřazuje z běžného života. Cílem léčby schizofrenního onemocnění je proto odstranění psychopatologie, dostatečná kompenzace a stabilita psychického stavu bez relapsů, dosažení, event. udržení soběstačnosti pacienta, práceschopnosti, udržení schopnosti plnit původní sociální role, zlepšení kvality života pacienta, prodloužení délky života.

Při předčasném vysazení antipsychotické medikace výrazně vzrůstá riziko relapsu onemocnění s vyšším rizikem rozvoje defektu, chronicity a farmakorezistence. Podle některých sledování je riziko relapsu onemocnění až 5násobně vyšší při vysazení antipsychotik ve srovnání s pacienty, kteří medikaci užívají dlouhodobě.

Při léčbě schizofrenie je popisována u vysokého procenta pacientů špatná spolupráce a předčasné vysazování antipsychotik. Incidence noncompliance narůstá z 48 % v prvním roce na 74 % v roce druhém.

Na nespolupráci pacientů se podílí řada faktorů od charakteru onemocnění pacienta a jeho náhledu na onemocnění přes sociální zázemí až po snášenlivost antipsychotické medikace.

Významný vliv na noncompliance pacientů – na předčasné vysazení medikace – má přítomnost nežádoucích účinků (NÚ), a to zejména těch, které jsou samotným pacientem subjektivně nepříjemně vnímány a prožívány. NÚ, které nevyvolávají subjektivní reakce pacienta, compliance ovlivňují výrazně méně.

Mezi subjektivními reakcemi pacienta na antipsychotickou medikaci je uváděna iniciální dysforická reakce (IDR) a subjektivně vnímaný extrapyramidový syndrom (EPS), zejména akatizie.

Je důležité zdůraznit, že tato subjektivní reakce se rozvíjí již v úplných počátcích nasazení antipsychotik a již po prvních dávkách. Jedná se o subjektivně nepříjemně vnímané, většinou velmi nespecifické pocity pacienta, které nebývají objektivně klinicky výrazné a velmi často unikají pozornosti lékaře a diagnostice. Přítomnost subjektivní reakce výrazným způsobem ovlivňuje spolupráci pacienta jak v akutních fázích léčby, tak i v dlouhodobém užívání medikace. Vyšší riziko rozvoje IDR i EPS je spojováno s užíváním antipsychotik první generace (antipsychotik vykazujících vysokou blokádu D₂-receptorů) a s vyššími dávkami medikace.