Symptomatická léčba osteoartrózy – přípravek Piascledine 300

Souhrn:
Vranová V. Symptomatická léčba osteoartrózy – přípravek Piascledine 300. Remedia 2020; 30: 17–21.
Osteoartróza (OA) je způsobena zejména zánětlivými změnami, na něž nasedají změny strukturální. Komplexní terapie OA zahrnuje nefarmakologická opatření a farmakologické postupy, léčiva pro terapii OA lze dělit na čistě symptomatická a strukturu modifikující. K léčivům modifikujícím strukturu patří i komplexní směs nezmýdelnitých frakcí avokádového a sójového oleje (Avocado and Soybean Unsaponifiables, ASU), v České republice pod obchodním názvem Piascledine 300. Mechanismus účinku ASU není plně znám, roli pravděpodobně hrají fytosteroly (tj. ß‑sitosterol, kampesterol a stigmasterol) a izoflavony (tj. daidzein, genistin a glycetin), které mají protizánětlivý efekt, a to mimo jiné v důsledku inhibice metabolismu kyseliny arachidonové cestou cyklooxygenázy i lipoxygenázy. Komplex ASU dále zvyšuje produkci kolagenu chondrocyty a potlačuje destruktivní působení NO‑syntázy a metaloproteináz 3 a 13 na chondrocyty. Směs ASU tak prokazatelně příznivě zasahuje do anabolismu extracelulární matrix (zejména na úrovni kolagenu typu II a hlavního proteoglykanu extracelulární matrix – agrekanu) a zároveň redukuje katabolismus extracelulární matrix vlivem inhibice metaloproteináz.

Summary:
Vranova V. Symptomatic treatment of osteoarthritis – Piascledine 300. Remedia 2020; 30: 17–21.
Osteoarthritis (OA) is caused by inflammatory changes that are followed by structural changes. Complex therapy of OA includes non‑pharmacological and pharmacological approaches. The medicinal products for treatment can be divided into symptomatic and structure‑modifying. A complex mixture of unsaponifiable fractions of avocado and soybean oil (Avocado and Soybean Unsaponifiables, ASU) is a part of structure‑modifying medical products, marketed as Piascledine 300 in the Czech Republic. The mechanism of action of ASU is not entirely known; phytosterols (i.e., beta‑sitosterol, campesterol and stigmasterol) and isoflavones (i.e., daidzein, genistein and glycetine) with anti‑inflammatory effect play a role, also as a result of the inhibition of arachidonic acid metabolism through cyklooxygenase and lipoxidase. Furthermore, ASU complex increases the production of collagen by chondrocytes and limits the destructive properties of NO‑synthase and metalloproteinase 3 and 13 on chondrocytes. Evidently, ASU mixture favourably influences the anabolism of extracellular matrix (especially on the level of collagen II and the main proteoglykan of extracellular matrix – aggrecan). At the same time, it reduces the catabolism of extracellular matrix by inhibiting metalloproteases.

Key words: ASU, osteoarthritis, avocado and soybean oil

 Osteoartróza (OA) představuje heterogenní skupinu degenerativních kloubních onemocnění s obdobným klinickým a morfologickým obrazem, jde o nejčastější kloubní onemocnění. Osteoartróza je v podstatě proces postupné degenerativní přestavby kloubní chrupavky s následnými změnami přilehlých měkkých tkání i subchondrální kosti. Kvalita kloubní chrupavky se postupně zhoršuje, chrupavka posléze není schopna kompenzovat mechanickou zátěž a finálně dochází k selhání kloubu jako celku [1].

Převažující složkou chrupavky je extracelulární matrix vytvářená chondrocyty, chrupavčitý povrch je krytý směsí povrchových molekul, které zajišťují tribologické vlastnosti kloubu. Mezibuněčná hmota (extracelulární matrix) se skládá z vody, kolagenních vláken a amorfní složky tvořené glykosaminoglykany (kyselina hyaluronová, chondroitin sulfát, keratan sulfát), dále proteoglykany a strukturálními glykoproteiny. Proteoglykany společně s kyselinou hyaluronovou tvoří agregáty (agrekan), které jsou schopny vázat velké množství vody a chrupavce poskytují charakteristickou pružnost, hladkost a klouzavost [2].

Při OA dochází k degenerativním změnám chrupavky vlivem porušených metabolických pochodů, uplatňuje se rovněž zánět, na nějž nasedají změny strukturální. V důsledku OA dochází k úbytku a kvalitativním změnám proteoglykanů, mění se rovněž kvalita kolagenu (vedle majoritního kolagenu typu II vznikají i kolageny minoritní, např. kolagen typu I a další), zvyšuje se aktivita proteolytických enzymů, které se účastní odbourávání kolagenu a agrekanu. Snížení obsahu proteoglykanů vede ke zvýšení aktivity chondrocytů, ty proliferují a snaží se zvýšením syntetické aktivity kompenzovat úbytek; takto vytvořený agrekan však nedosahuje stejné kvality jako za fyziologických podmínek. Chrupavka ztrácí pružnost a pevnost a začne se rozvlákňovat, delaminovat a podléhat mechanickým vlivům. Reaktivní změny subchondrální kosti (hyperemie, kostní hypertenze, později sklerotizace, ev. destrukce kosti), kloubního pouzdra (synovitida, distenze pouzdra při přítomnosti výpotku) a synoviální tekutiny (snížení viskozity, hydrops) vedou k typickým symptomům OA (bolest, ztuhlost) [1].

 Terapie osteoartrózy

Komplexní terapie OA zahrnuje nefarmakologická opatření (edukace, úprava životosprávy, pravidelné cvičení a fyzioterapie, opěrné a asistenční pomůcky apod.) a farmakologické postupy [3]. Léčiva pro OA lze dělit na symptomatická a strukturu modifikující. Symptomatické léky s krátkodobým efektem (analgetika, nesteroidní antirevmatika – NSAID) snižují bolest i zlepšují funkci, obvykle však nezpomalují progresi onemocnění; dlouhodobá léčba těmito léčivy může být spojena se závažnými nežádoucími účinky, jako je gastrotoxicita, nefrotoxicita u NSAID, chronická zácpa a vznik závislosti u opioidních analgetik.

Pomalu působící symptomatické léky používané při OA (symptomatic slow acting drugs for OA, SYSADOA) působí prostřednictvím specifického zásahu do narušeného metabolismu chrupavky, stimulují produkci kolagenu, proteoglykanů nebo kyseliny hyaluronové a inhibují aktivitu proteolytických enzymů. Efekt těchto léčiv je pozvolný a nastupuje v průběhu 2–6 týdnů, symptomatický efekt přetrvává nejméně dva měsíce po ukončení terapie (tzv. carry over effect), což umožňuje intermitentní podávání v 1–2 léčebných sériích ročně. Mezi léčiva, která splňují tyto požadavky, patří v současné době glukosamin sulfát, chondroitin sulfát, diacerein, extrakt z avokáda a sójových bobů (ASU) a kyselina hyaluronová a její deriváty (tab. 1).

Glukosamin sulfát/chlorid a chondroitin sulfát jsou všeobecně známé – zejména díky masivní propagaci výrobců doplňků stravy, kteří ve svých produktech tyto látky také používají; ostatní léčiva tak populární nejsou. Zatímco glukosamin sulfát/chlorid a chondroitin sulfát využívají skutečnosti, že tyto aminocukry jsou základním substrátem pro syntézu dalších monosacharidů obsažených v proteoglykanech a samy jsou součástí mezibuněčné hmoty chrupavky, mechanismus účinku ostatních léčiv je jiný. Diacerein je rostlinný přípravek (extrakt z rebarbory), který má protizánětlivý efekt spočívající v inhibici prozánětlivých cytokinů (interleukinu 1 beta a tumor nekrotizujícího faktoru alfa, TNFα). Jeho užívání komplikuje velmi častý výskyt nežádoucích účinků, a to průjmů. Silný protizánětlivý účinek má i výtažek z avokáda a sóji (ASU).

 Zánět

Jak již bylo řečeno, OA je zpočátku způsobena zánětlivými změnami, na něž nasedají změny strukturální, a i farmakoterapie je vedena primárně protizánětlivými léčivy. Zánět je regulován mediátory, mnohé z nich jsou deriváty kyseliny arachidonové (tab. 2) [4]. Ta je uvolňována z membránových glycerofosfolipidů působením fosfolipázy. Biologicky aktivní látky vznikají působením tří různých skupin enzymů – cyklooxygenázy (COX), lipoxygenázy (LOX) a cytochromového systému (CYP).

Protizánětlivé kortikosteroidy inhibují tvorbu všech derivátů arachidonové kyseliny, NSAID inhibují COX a nechávají volnou LOX cestu za vzniku leukotrienů, HETE (kyseliny hydroxyeikosatetraenové) a dalších mediátorů, které ale mohou sehrávat významnou úlohu v patogenezi různých onemocnění – asthma bronchiale, psoriázy, dalších zánětlivých onemocnění, aterosklerózy nebo onemocnění ledvin. Mnoho farmaceutických společností proto vyvíjí duální inhibitory COX/LOX. Jednou z možných cest je využití rostlinných výtažků. Studie ukazují duální efekt flavonoidů [5,6] a jednou z velmi slibných skupin jsou rostlinné steroly, zejména β sitosterol [7].

Dalším důležitým mediátorem zánětu je oxid dusnatý (NO), který hraje významnou úlohu v oxidativním stresu, zánětlivých procesech a v destrukci chrupavky. NO aktivuje tvorbu dalších zánětlivých mediátorů, jako jsou TNFα nebo interleukin 1, následná kaskáda vede k tvorbě metaloproteináz, které řadíme k hlavním faktorům progrese OA [8].

 Extrakt z avokáda a sóji (ASU)

Avokádo je plod hruškovce přelahodného (Persea americana), což je stálezelený strom z čeledi vavřínovitých (Lauraceae), sójový olej je extrahován z plodů sóji luštinaté (Glycine max (L.) Merr., 1917) z čeledi bobovitých (Fabaceae).

ASU je komplexní směs nezmýdelnitých frakcí avokádového a sójového oleje v poměru 1 : 2. Avokádový olej obsahuje především polyoly (15 %), steroly (4–20 %) a tokoferoly; sójový olej obsahuje hlavně steroly (40–50 %) a tokoferoly (10 %). Klíčovou roli při v prevenci a terapii OA a revmatoidní artritidy pravděpodobně hrají fytosteroly (tj. ß sito­sterol, kampesterol a stigmasterol) a izoflavony (tj. daidzein, genistin a glycetin), které mají, jak již bylo výše zmíněno, protizánětlivý efekt, a to mimo jiné prostřednictvím inhibice jak COX, tak LOX cesty metabolismu kyseliny arachidonové [9]. ASU dále zvyšuje produkci kolagenu chondrocyty a potlačuje destruktivní působení NO syntázy a metaloproteináz 3 a 13 na chondrocyty [10], zvyšuje expresi transformujícího růstového faktoru beta (TGFβ 1 a TGFβ 2) v chondrocytech, čímž působí anabolicky na mezibuněčnou hmotu chrupavky [11]. ASU působí i na subchondrální kost potlačením destruktivního vlivu osteoblastů [12]. Klinické studie naznačují i strukturu modifikující efekt [13]. Při terapii rovněž dochází ke zlepšení pohyblivosti v artrotickém kloubu a pacienti užívající ASU popisují zmírnění bolestivosti postižených kloubů, což je provázeno sníženým příjmem analgetik [2].

 Závěr

Extrakt z avokáda a sójových bobů ASU prokazatelně příznivě zasahuje do anabolismu extracelulární matrix (zejména na úrovni kolagenu typu II a hlavního proteoglykanu extracelulární matrix – agrekanu) a zároveň redukuje katabolismus extracelulární matrix vlivem inhibice metaloproteináz. Léčivý přípravek Piascledine 300 je velmi dobře snášen, dávkuje se jedenkrát denně během jídla a lze jej užívat dlouhodobě. Užívání přípravku Piascledine 300 je spojeno s redukcí nutnosti užívání analgetik u pacientů s OA a s prokazatelným zpomalením progrese artrotických změn, zejména gonartrózy.