Symptomatická léčba roztroušené sklerózy

Souhrn:
Roztroušená skleróza mozkomíšní je chronické onemocnění s velmi variabilním klinickým průběhem. Některé z atak choroby zanechávají reziduální deficit v podobě příznaků, které mohou být pro pacienty velmi obtěžující. Patří mezi ně například spasticita, porucha chůze, deprese, bolest a mikční či sexuální dysfunkce. Nejčastější subjektivní stížností pacientů pak bývá patologická únava. Léčebné ovlivnění uvedených symptomů může významně působit na kvalitu života pacienta. Symptomatická terapie by tedy měla být součástí komplexní léčby nemocných s roztroušenou sklerózou, přestože nemá zásadní vliv na prognózu vlastního onemocnění.

Key words: multiple sclerosis – symptomatic therapy – spasticity – fatigue.

Summary:
Multiple sclerosis is a chronic disease with a very variable clinical course. Some of the attacks leave patients with residual deficits that can be very annoying. These include spasticity, gait disorders, depression, pain, and voiding or sexual dysfunction. The most common subjective complaint is a pathological fatigue. Treatment of the above symptoms may have a great impact on the patient’s quality of life. Symptomatic therapy should thus be a part of complex care for patients with multiple sclerosis despite the fact that it does not influence the prognosis of their illness substantially.

Úvod

Roztroušená skleróza (RS) je chronické onemocnění charakterizované autoimunitním zánětlivým procesem zaměřeným proti myelinovým obalům nervových vláken v centrálním nervovém systému. V důsledku patologických pochodů způsobených RS dochází i k axonální ztrátě s následnou neurodegenerací. Právě s neurodegenerací souvisí postupný nárůst atrofie mozku, která nejlépe koreluje s neurologickou invaliditou pacientů [1]. Průběh choroby je u většiny pacientů v počátku onemocnění relabující remitující, mluvíme o relabující remitující RS (RR RS). Období remisí je střídáno atakami, které mohou, ale nemusejí zanechávat reziduální neurologický deficit. Již zde mohou mít nemocní některé obtěžující příznaky, po nichž je však někdy nutné cíleně pátrat. U části pacientů dochází postupem času ke změně průběhu choroby do kontinuální progrese klinického stavu, ataky se již neobjevují a neurologický nález se pozvolna horší. Taková varianta onemocnění se nazývá sekundárně progresivní RS (SP RS) a zde již téměř každý pacient trpí symptomy, které je vhodné alespoň zkusit terapeuticky ovlivnit. Na některé příznaky (např. mikční či sexuální dysfunkci) je třeba se cíleně dotazovat, protože nemocní se o nich často nemusejí spontánně zmínit. Příznaky způsobené RS jsou velmi pestré (tab. 1).

Únava

Patologická únava je nepochybně nejčastější subjektivní stížností pacientů s RS. Trpí jí až 90 % nemocných a více než polo­vina z nich považuje únavu za nejvíce obtěžující symptom. Vyskytuje se velmi často již v časné fázi onemocnění. Důsledkem je snížená kvalita života, dochází k redukci schopnosti zvládnout běžné denní aktivity a pracovní zátěž. Výrazný může být i negativní vliv na rodinný život a sociální interakce [2]. Příčina únavy může být ve vlastní chorobě, ale i v nežádoucích účincích léků. Může souviset s nespavostí, depresí, ale i s jiným onemocněním (např. s hypotyreózou). Únava může být trvalá nebo občasná a nezřídka bývá zhoršována teplem.

Součástí vyšetřovacích metod jsou různé dotazníkové systémy, které umožňují kvantifikaci jinak obtížně měřitelného příznaku a také slouží pro porovnání intenzity symptomů v čase. Příkladem je škála pro motorické a kognitivní funkce Fatigue Scale for Motor and Cognitive Functions (FSMC).

Úspěch v léčbě mívá stanovení pevného režimu, dostatek spánku, pravidelná rehabilitace, pestrý stravovací režim apod. Při výrazné intenzitě příznaků je vhodné do léčby zapojit i psychoterapii. Ve farmakoterapii bylo zkoušeno mnoho léků. Ovšem pro nedostatečně prokázanou účinnost, případně kvůli výrazným nežádoucím účinkům (např. hepatotoxicita u pemolinu) je v klinické praxi užíván pouze amantadin nebo modafinil. Amantadin je antivirotikum užívané v denní dávce 200‒400 mg, v klinických hodnoceních pozitivně ovlivnil únavu u části pacientů a nemá závažné nežádoucí účinky. Modafinil je užíván především v léčbě narkolepsie, pro niž má bohužel omezení úhrady.

Bolest

Bolest je dalším častým příznakem pacientů s RS. Zhoršuje kvalitu života, může prohlubovat depresi, případně komplikovat spánek. V důsledku postižení některých senzitivních drah dochází k patologickým poruchám citlivosti, které se mohou manifestovat obtěžujícími paresteziemi či dysesteziemi končetin. Nemocní často referují brnění, pálení a neobvyklou změnu citlivosti v jedné nebo více končetinách. Mluvíme o centrální neuropatické bolesti, kterou pak rozdělujeme na kontinuální nebo intermitentní. Pro postižení míšních drah v oblasti krční páteře bývá typický Lhermitteův příznak, který se projevuje pocitem elektrického výboje propagujícího se páteří případně až do končetin. Bývá vyvolán anteflexí krční páteře a má typicky intermitentní charakter. V důsledku demyelinizačních změn v oblasti odstupu trojklaného nervu může docházet i k jeho sekundární neuralgii v rámci RS. V léčbě centrální neuropatické bolesti užíváme některá antiepileptika. Nejčastěji bývá zkoušen gabapentin, u kterého je nutné při absenci pozitivního efektu léčby zvýšit dostatečně dávku (obvyklé denní dávky jsou v rozmezí 900‒3 600 mg). Další možností je antiepileptikum pregabalin (v dávce 150‒600 mg denně). Především v léčbě neuralgie trojklaného nervu se s efektem užívá karbamazepin (200‒1 000 mg denně). Pozitivní účinek mohou mít dle posledních studií i kanabinoidy. Samostatnou jednotkou je bolest očního původu při optické neuritidě. Z dalších bolestivých projevů u pacientů s RS často vídáme muskuloskeletální bolesti, jež plynou z nesprávných pohybových stereotypů způsobených vlastní chorobou [3]. V léčbě jsou užívána běžná analgetika a velmi důležité je i zde zapojení fyzioterapie.

Spasticita

Většina pacientů s RS v průběhu života zažije obtíže spojené se spasticitou. Uvedený symptom je způsoben postižením specifických sestupných míšních drah, které vedou k oslabení fyziologických flexorů a způsobují vyšší svalový tonus. U spasticity můžeme odlišit fázickou a tonickou formu. U fázické formy dochází k přechodnému zvýšení svalového tonu a je často doprovázena svalovými křečemi. U tonické formy je zvýšení svalového tonu trvalé. Spasticita mívá i pozitivní dopad a pomocí zvýšení svalového tonu umožňuje u svalové slabosti dolních končetin oporu, která zlepší stabilitu stoje nebo chůze. Z tohoto důvodu musí být léčba spasticity správně dávkována, aby výraznější snížení svalového tonu nevedlo paradoxně k horší mobilitě.

Cílem vyšetřovacích metod je kvantifikace spasticity pomocí skórovacích systémů. V klinické praxi se nejčastěji užívá modifikovaná Ashworthova škála. Svalové napětí je zde hodnoceno pomocí stupnice 0‒5 (tab. 2). Doplňkovým vyšetřením mohou být dotazníky pro pacienty zaměřené právě na spasticitu, jež umožňují doplnit objektivní vyšetření lékaře o subjektivní pohled nemocného (např. Multiple Sclerosis Spasticity Scale, MSSS 88 [4]).

V léčbě jsou velmi důležité rehabilitační techniky, cílem fyzioterapie je redukovat patologickou aktivitu alfa motoneuronů. Jsou užívány metody dle Vojty, Bobatha a proprioceptivní neuromuskulární facilitace. Využívána může být i termoterapie. Z farmakoterapie jsou nejčastěji užívány baklofen a tizanidin, které lze s úspěchem i kombinovat. Méně často se užívá tolperison a diazepam (tab. 3). Především pro zmírnění fázické spasticity je možné užití gabapentinu nebo levetiracetamu. Efekt na spasticitu byl prokázán i u kanabinoidů v aplikační formě oronazálního spreje.

U stavů těžké spasticity lze zvážit intratekální aplikaci baklofenu pomocí pumpy. Baklofenová pumpa může dopomoci ke zmírnění omezení v základních hygienických činnostech, jež bývá v pokročilých fázích choroby často přítomno.

Deprese

Deprese je nejčastějším psychiatrickým symptomem, který postihuje pacienty s RS. Většina pacientů s RS je v průběhu života postižena alespoň jednou epizodou deprese. Jejím důsledkem bývá snížení kvality života, fyzické aktivity, sociálních interakcí, adherence k léčbě, ale i paměti.

Více než 70 % případů deprese může být úspěšně odhaleno pomocí nejčastěji užívaného diagnostického dotazníku BDI (Beck Depression Inventory), přesto se zatím tento dotazník nestal rutinně využívanou diagnostickou metodou [5]. Základní kámen léčby deprese spočívá v psychoterapii. Bylo shledáno, že výsledky kognitivně behavio­rální terapie jsou podobné jako výsledky samostatné léčby sertralinem [6]. Lze tedy předpokládat, že pro mnoho nemocných by byla kognitivně behaviorální terapie samostatně dostačující léčebnou metodou a mohla by nahradit terapii farmakologickou, která může přinést různorodé nežádoucí účinky.

Z farmakoterapie jsou nejčastěji užívány léky ze skupiny SSRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu), kam patří např. sertralin, escitalopram, fluoxetin apod., případně pak ze skupiny SNRI (selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu), z nichž je obvykle užíván venlafaxin. Pro dobrý efekt na nespavost bývá pak používán mirtazapin ze skupiny duálních antidepresiv působících zároveň na noradrenalinové a serotoninové receptory. Při volbě vhodného léku je vždy nutné zvážit i možné vedlejší účinky, jež u pacientů mohou vést ke zhoršení již stávajících neurologických příznaků (např. spasticity nebo erektilní dysfunkce). S mírným rizikem vzniku nebo zhoršení deprese je třeba počítat i při základní imunomodulační léčbě interferonem beta.

Mikční a sexuální dysfunkce

V důsledku postižení nervových struktur zodpovědných za správnou funkci svěračů dochází u RS k poruchám mikce. Zřídka jsou tyto příznaky přítomny v počátku onemocnění, naopak v sekundárně progresivní fázi choroby jimi trpí většina pacientů. Léčba sfinkterové dysfunkce spadá do kompetence urologa. V České republice byl přijat konsenzus léčby symptomů dolních močových cest u pacientů s RS [7]. Konsenzus je komplexním materiálem k tomu, jak postupovat v běžné klinické praxi u obou specializací (neurologické i urologické). Klinické příznaky zahrnují močové urgence a inkontinenci, na druhé straně pak zpoždění mikce a močovou retenci.

Dle typu postižení jsou v léčbě užívána anticholinergika, alfa₁ lytika, případně jejich kombinace. U některých pacientů je možné zvážit aplikaci botulotoxinu a intermitentní autokatetrizaci.

Složitou problematikou je sexuální dys­funk­ce, navíc pokud zohledníme, že RS postihuje nejčastěji pacienty ve věku 20‒40 let. U mužů patří mezi uvedené poruchy nejčastěji porucha erekce, absence orgasmu nebo snížení libida. U žen pozorujeme absenci libida, snížení vzrušivosti a poruchy orgasmu. Léčba spočívá v psychoterapii. Ze symptomatických léků pak užíváme u erektilní dysfunkce inhibitory fosfodiesterázy 5, u žen lubrikancia a lokální estrogenové přípravky.

Porucha chůze

Součástí klinických příznaků pacientů s RS bývá často zhoršení schopnosti chůze. Z pohledu ovlivnění běžných aktivit se jedná přirozeně o jeden z nejvíce limitujících příznaků. Z diagnostických metod je nejvíce využíván test měření chůze T25 FW (Timed 25 Foot Walk). Vyjma cílené fyzioterapie je možné i farmakologické ovlivnění pomocí fampridinu. Užívá se dvakrát denně v dávce 10 mg a mechanismem účinku je blokace draslíkových kanálů u postižených demyelinizovaných vláken, která může vést ke zrychlení vedení vzruchu (obr. 1). Fampridin prokázal účinnost ve zlepšení chůze u části pacientů s RS. Pozitivní efekt byl demonstrován zlepšením právě v hodnocení T25 FW [8]. Rychlost chůze představuje objektivně poměrně dobře hodnotitelný a měřitelný ukazatel, z toho důvodu byl použit jako cílový parametr registračních klinických hodnocení fampridinu. Vzhledem k mechanismu účinku lze však předpokládat možný pozitivní efekt fampridinu i na jiné symptomy provázející RS.

Závěr

Pro prognózu pacientů s RS jsou nepochybně klíčové včasné zahájení účinné protizánětlivé léčby, pečlivá monitorace účinnosti zvolené terapie a případně opět její včasná změna. S rozšiřujícím se portfoliem účinných léků se v posledních letech prognóza pacientů zlepšuje. Nové, účinnější léky často vyžadují složitější monitorační algoritmy z důvodu možných závažných nežádoucích účinků. Přesto nelze opomíjet symptomatickou léčbu RS, která sice není zásadní pro celkovou prognózu nemocných, ale může významně zvýšit kvalitu jejich života. Ovlivnění mnohých příznaků (např. mikční dysfunkce) dokáže výrazně redukovat stresovou zátěž, která může u pacientů s RS být rizikem pro další vzplanutí či progresi choroby. Symptomatická léčba nabývá na významu u pacientů se SP RS, kde je léčebné ovlivnění choroby jako takové velmi svízelné. Pro správné vedení symptomatické léčby je důležitá kvalitní interdisciplinární spolupráce mezi neurologem a dalšími specialisty z oborů, jako jsou např. urologie, fyzioterapie a psychoterapie.