Symptomy dolních cest močových u pacientů s roztroušenou sklerózou

Souhrn:
Skugarevská B, Krhut J. Symptomy dolních cest močových u pacientů s roztroušenou sklerózou. Remedia 2021; 31: 378–380.
Roztroušená skleróza je chronické zánětlivé demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému postihující bílou hmotu mozku a míchy. Jedná se o nejčastější příčinu netraumatické invalidity mladých pacientů, což má výrazný dopad jak na jedince, tak i na celou společnost. Symptomy dolních cest močových jsou jednou z nejčastějších komorbidit vyskytujících se u pacientů s roztroušenou sklerózou. Kromě dalších řadíme mezi tyto symptomy urgenci a urgentní inkontinenci. Právě tyto symptomy vedou k nejvýznamnějšímu zhoršení celkové kvality života u pacientů s roztroušenou sklerózou. Hlavním terapeutickým cílem je u těchto nemocných zlepšení kvality života.

Summary:
Skugarevska B, Krhut J. Lower urinary tract symptoms in patients with multiple sclerosis. Remedia 2021; 31: 378–380.
Multiple sclerosis is a chronic inflammatory demyelinating disease of the central nervous system affecting white brain and spinal cord matter. It is the most frequent cause of non‑traumatic invalidity in young patients, having significant impact on the life of an individual as well as the society. Lower urinary tract symptoms are one of the most common comorbidities in patients with multiple sclerosis. Urgency and urgent incontinence are among other experienced symptoms. Precisely these symptoms lead to the most significant decline in the overall quality of life in patients with multiple sclerosis. The main therapeutic goal is an improvement in the quality of life for these patients.

Key words: multiple sclerosis, lower urinary tract symptoms , LUTS, urgency, urgent incontinence.

Úvod

Roztroušená skleróza (RS) je chronické zánětlivé demyelinizační onemocnění centrálního nervového systému s autoimunitními rysy v patogenezi postihující bílou hmotu mozku a míchy [1]. V důsledku zánětlivých procesů dochází k perineurální demyelinizaci nervového vlákna se zachováním axonu – astroglióze. V místě poškození nervové tkáně nastává aktivní proliferace astrocytů a vzniká gliová jizva zabraňující difuzi iontů, neurotransmiterů a metabolitů. V nejtěžších případech může dojít i ke ztrátě axonů. Patofyziologickým podkladem těchto změn je přítomnost autoreaktivních T lymfocytů, které nesou receptory pro antigenní struktury centrálního nervového systému (CNS), jež po své aktivaci přestupují hematoencefalickou bariéru. Po vstupu do mozku lokálně reagují s cílovým antigenem a následnou aktivací mikroglií je spouštěna protizánětlivá reakce, která má charakter kaskádovitých reakcí, jež jsou podkladem veškerého neurologického postižení u pacientů [2]. Typickou známkou tohoto onemocnění je demyelinizace diseminovaná v prostoru a čase. Místo zánětlivého postižení je rozhodující pro typ klinických příznaků [3]. Patologické léze se mohou nacházet kdekoliv v CNS, predilekční oblastí je cervikální segment míchy, zejména laterální kortikospinální a retikulospinální dráhy. Inervace detruzoru močového měchýře a zevního svěrače uretry je zprostředkována právě těmito drahami, a proto většina pacientů s RS trpí dysfunkcí dolních cest močových, velmi časté jsou i dysfunkce sexuální [4].

Epidemiologická data

V posledních letech je pozorován významný nárůst incidence RS. Celosvětově je postiženo kolem 2,5 milionu lidí, v České republice je prevalence asi 170/100 000 obyvatel. Ženy jsou postiženy výrazně častěji oproti mužům a představují až 70 % všech nemocných. Velmi často jsou postiženi mladí jedinci v produktivním věku, což představuje významnou zátěž nejen pro jednotlivce, ale i pro celou společnost vzhledem k tomu, že RS je nejčastější příčinou netraumatické invalidity mladých dospělých. První příznaky onemocnění se většinou objevují mezi 20.–40. rokem života [5].

U 85 % pacientů onemocnění probíhá prvních 10 let formou atak a remisí s různou mírou závažnosti neurologického nálezu a přechází pak ve stadium sekundární progrese s trvalým nárůstem invalidity. V případě 10-15 % pacientů narůstá neurologický deficit kontinuálně od počátku onemocnění, jde o formu primárně progresivní. U 3 % pacientů lze pozorovat maligní průběh onemocnění s časnou invalidizací [6,7]. Ataku lze definovat jako manifestaci nových či zhoršení již existujících neurologických symptomů trvající déle než 24 hodin v nepřítomnosti horečky či infekčního onemocnění. Progrese onemocnění je charakterizována perzistujícím zhoršením objektivního neurologického nálezu trvajícím 3-6 měsíců [2]. Nová klasifikace rozděluje RS na klinicky izolovaný syndrom (CIS) či remitující RS (s aktivitou nebo bez aktivity) a pro­gresiv­ní RS (s progresí a aktivitou, s progresí bez aktivity, bez progrese s aktivitou, bez progrese a bez aktivity) [6,7]. Jako CIS označujeme přítomnost neurologických symptomů, které jsou suspektní z možnosti budoucího vzniku RS, zároveň je přítomen i pozitivní nález ložisek demyelinizace na zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) a nález specifických bílkovin v likvoru. V případě CIS nelze předvídat průběh onemocnění, u většiny pacientů však tato fáze přechází do relabující remitující formy [8].

Symptomy dolních cest močových

Spolu s únavou, poruchou hybnosti, senzitivity, rovnováhy, alterací zraku, depresemi a kognitivními poruchami, poruchou funkce střev jsou symptomy dolních cest močových (lower urinary tract symptoms, LUTS) jednou z nejčastějších komorbidit vyskytujících se u pacientů s RS. Výskyt mik­čních a sexuálních poruch uvádí 35-97 % nemocných s RS. U 5-9 % osob jde o první příznak onemocnění vůbec. Fyziologickou mikci můžeme rozdělit na fázi jímací a fázi mikční [9]. V jímací fázi dochází k postupnému plnění močového měchýře močí přitékající z horních cest močových. Vlivem převládajícího tonu sympatiku je v jímací fázi detruzor relaxován a hladká svalovina hrdla močového měchýře a proximální části uretry kontrahována. Se stupňující se náplní měchýře a intravezikálního tlaku se zvyšuje i množství aferentace signálu do CNS a dochází k aktivaci mikčního reflexu. Při volním spuštění mikce přechází cyklus do své mikční fáze, kdy pod vlivem parasympatiku dochází ke kontrakci detruzoru a k celkové relaxaci uzávěrového mechanismu [10].

Mezinárodní společnost pro kontinenci (International Continence Society) rozděluje symptomy LUTS do několika skupin dle fáze mikčního cyklu. Symptomy, které řadíme do jímací fáze, jsou frekvence, urgence, nykturie, inkontinence (urgentní, stresová, smíšená), mezi mikční symptomy pak patří pomalý proud moči, přerušovaný proud moči, retardace mikce, nutnost tlačit při močení, závěrečné odkapávání moči. Mezi postmikční symptomy řadíme pocit nedokonalého vyprázdnění, postmikční odkapávání moči, bolest, diskomfort nebo pocit napětí v dolních cestách močových a genitálu [11]. U pacientů s RS jsou to právě LUTS, které významným způsobem omezují jejich osobní a profesní život [12].

Klinický obraz je z urologického hlediska velmi pestrý a bývá odrazem kombinací dysfunkcí močových cest na podkladě neurogenní hyperaktivity detruzoru, hypokontraktility detruzoru nebo uretrální dysfunkce. Jak již bylo zmíněno výše, pro RS je charakteristická diseminace v čase - stejně jako neurologický nález, tak i urologické obtíže se v průběhu onemocnění mohou měnit [10].

V rámci urologické diagnostiky a dispenzarizace je velmi důležitá vzájemná spolupráce mezi urologem a neurologem, neboť právě neurolog by měl v případě zaznamenání jakýchkoliv LUTS odeslat pacienta k došetření do urologické ambulance. Základní urologické vyšetření zahrnuje odběr anamnézy, fyzikální vyšetření včetně provedení neurourologického vyšetření, vyšetření moči (chemicky, sediment a kultivačně), zhodnocení mikční karty, uroflowmetrie (vyšetření proudu moči), ultrasonografické vyšetření ledvin a vývodných cest močových. V indikovaných případech dle nálezu výše uvedených vyšetření pak můžeme doplnit cystoskopii, eventuálně invazivní urodynamické vyšetření (P/Q studii). Nejčastějším urodynamickým nálezem u pacientů s RS je hyperaktivita detruzoru manifestující se jímacími symptomy, tj. urgencemi, polakisuriemi a nykturiemi [13]. Významná část pacientů, a to až 65 %, má současně detruzoro sfinkterickou dyssynergii, vytvářející obraz funkční obstrukce dolních cest močových. Poškození horních cest močových je popisováno pouze u velmi malého podílu nemocných s RS, proto si můžeme dovolit postupovat u řady pacientů konzervativně, a to zejména reverzibilními metodami léčby [14].

Léčba symptomů dolních cest močových

Hlavním cílem terapie je zlepšení kvality života pacientů. V léčbě jímacích symptomů je důležitý adekvátní příjem tekutin v množství přibližně 1 500–2 500 ml denně. Nižší i vyšší příjem tekutin může způsobit zhoršení symptomů a vést k polyurii. Cvičením svalů pánevního dna lze u pacientů s RS dosáhnout zmírnění jak stresové, tak urgentní inkontinence. Základem léčby hyperaktivity močového měchýře u pacientů s RS je farmakoterapie [15]. V současnosti máme možnost vybírat z poměrně velkého množství anticholinergik, jejichž účinek spočívá v ovlivnění muskarinových receptorů. Vzhledem k nízké selektivitě anticholinergik vůči jednotlivým subtypům muskarinových receptorů, kdy detruzor obsahuje především subtyp M₃, je nutno počítat také s řadou nežádoucích účinků, jež mohou vést až k přerušení léčby. Nejčastěji se můžeme setkat s obstipací, suchem v ústech, bolestmi žaludku či poruchami vidění a akomodace [16].

Výběr konkrétního anticholinergika a jeho dávkování musí být vždy individuální. U některých pacientů je účelné nepravidelné podávání anticholinergik podle potřeby (tzv. on demand), v těchto případech je však velmi důležitá compliance pacienta. U nemocných s RS, u nichž podávání anticholinergik nebylo dostatečně efektivní nebo bylo spojeno s neakceptovatelnými nežádoucími účinky, je možno zvážit podání β₃ mimetik tzv. off label. V současné době se jedná o alternativu užívání anticholinergik [17]. Vzhledem k individuálnímu léčebnému přístupu ke každému pacientovi si lze představit i možnost podávání anticholinergik, jež současně doplňujeme o intermitentní autokatetrizaci v případě verifikace velkého postmikčního rezidua. Adrenergní receptory β₃ jsou přítomny v hladké svalovině detruzoru a jejich stimulace způsobuje právě jeho relaxaci. U pacientů s RS, kde dominuje nykturie na podkladě noční polyurie, lze zvážit podání syntetického analoga desmopresinu.

U pacientů, u nichž není farmakoterapie hyperaktivity měchýře dostatečně účinná nebo je spojena s dlouhodobě neakceptovatelnými nežádoucími účinky, je možno nabídnout další linii léčby ve smyslu intravezikální aplikace botulotoxinu, případně neuromodulačních metod [18,19]. Botulotoxin A působí presynaptickou blokádu uvolňování acetylcholinu v oblasti neuromuskulární ploténky, což má za následek paralýzu. Podstatou je útlum aktivity detruzoru k zajištění protekce horních cest močových, prezervace funkce sfinkteru s následným zlepšením. Za těchto okolností je evakuace močového měchýře zajištěna intermitentní autokatetrizací. Aplikaci lze provést v celkové anestezii, eventuálně v lokální anestezii, endoskopicky je pak difuzně do detruzoru aplikován botulotoxin pomocí flexibilní jehly. Blokáda je však jen dočasná, kdy délka trvání efektu činí průměrně 10,5 měsíce, z důvodů restituce nových nervových zakončení. V případě efektu této terapie lze aplikace opakovat [10].

Při neúspěchu výše uvedených léčebných metod mohou mít nemocní prospěch z neuromodulačních metod. Nejsofistikovanější metodou je sakrální neuromodulace spočívající v trvalé implantaci elektrody do blízkosti sakrálních kořenů (preferenčně S3) a generátoru pulzů do oblasti hýždí. Toto zařízení umožňuje trvalou nízkofrekvenční aferentní stimulaci segmentů sakrální míchy, které se podílejí na neurální kontrole dolních cest močových. Jedná se o miniinvazivní, ale ekonomicky velmi náročnou metodu, která může být uplatněna i u pacientů s RS. V České republice však momentálně není tato indikace schválena [20]. Podstatně dostupnější je perkutánní stimulace nervus tibialis (PTNS). Technika této metody spočívá v zavedení jehlové elektrody zhruba 5 cm kraniálně od vnitřního kotníku, její hrot by měl být lokován co nejblíže průběhu zadního tibiálního nervu. Kritériem správného zavedení elektrody je plantární flexe prstů nohy. V praxi se nejčastěji používá neuromodulace impulzy o intenzitě 5-10 mA a frekvenci 20 Hz v délce 30 minut po dobu 12 týdnů. Předpokládá se, že mechanismus účinku PTNS je podobný jako v případě sakrální neuromodulace, ale je vyvoláván nepřímo stimulací zadního tibiálního nervu, který je smíšeným nervem obsahujícím vlákna L4–S3 [21].

Příčinou mikčních symptomů je většinou evakuační dys­funkce na podkladě hypokontraktility detruzoru a/nebo subvezikální obstrukce (anatomická nebo funkční). Evakuace močového měchýře břišním lisem nebo manuálním tlakem na podbřišek (tzv. Credého hmat) nepředstavuje fyziologický způsob mikce. Tento způsob evakuace močového měchýře může být akceptabilní, pokud je ověřena dobrá funkce horních cest močových a pokud není spojen s klinicky významným postmikčním reziduem, pokud ji neprovází výskyt infekcí močových cest a/nebo pokud není pro pacienta přijatelný jiný způsob vyprázdnění močového měchýře. Podávání alfablokátorů může zlepšit evakuační symptomy [22]. Klinický význam postmikčního rezidua je nutno hodnotit individuálně a na základě opakovaných vyšetření. U pacientů s klinicky významným postmikčním reziduem po selhání předchozí konzervativní léčby je metodou volby intermitentní autokatetrizace, jejíž frekvence je stanovena individuálně pro každého nemocného. Zavedení permanentní drenáže dolních cest močových (punkční epicystostomie, permanentní katétr) indikujeme jen v případě, kdy není možná intermitentní autokatetrizace, zejména u imobilních pacientů upoutaných na invalidní vozík či lůžko.

Z výše uvedeného vyplývá důležitost vzájemné mezioborové spolupráce neurologa a urologa, kdy je kladen důraz na včasné odeslání pacienta ošetřujícím neurologem k urologickému vyšetření. Interval a četnost pravidelných urologických kontrol jsou u jednotlivých pacientů stanoveny individuálně dle závažnosti stavu.