Těhotenství a průduškové astma

Průduškové astma je pravděpodobně nejčastějším chronickým závažným onemocněním v těhotenství a postihuje až 8 % žen. Tíže astmatu se mění, astma se může zlepšit, zhoršit nebo zůstat během těhotenství beze změny. Mechanismus, který je základem těchto změn, je neznámý [1]. Studie organizovaná National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) prokázala, že tíže astmatu se v těhotenství zlepšila u 23 % žen a u 30 % žen se naopak zhoršila. Toto zhoršení nastalo dokonce u žen s mírným a dobře kontrolovaným astmatem na začátku těhotenství. Pravidelné kontroly těhotné ženy s astmatem u astmatologa (alergologa nebo pneumologa) jsou proto doporučovány v měsíčních intervalech [1–6]. Řada studií prokázala, že pacientky s dobře kontrolovaným astmatem mají průběh těhotenství a perinatální výsledky shodné s ženami, které astmatem netrpí [7]. Naopak ženy, které nemají astma pod kontrolou, mají častěji komplikace jak v těhotenství, tak zhoršené perinatální výsledky. Cílem léčby astmatu v těhotenství je zajistit správnou oxygenaci matky a plodu a tím zabránit možným těhotenským a perinatálním komplikacím. Péče zahrnuje: objektivní monitorování funkcí plic, odstranění spouštěčů astmatu, vyhledávání a léčbu komorbidit (nemocí, které častěji astma provázejí a které jeho průběh zhoršují), edukaci pacientky a individualizaci farmakologické léčby k dosažení kontroly nad astmatem [8]. Základem je správná diagnóza, léčba vedená podle tíže a kontroly onemocnění, agresivněji vedená léčba exacerbací a dobrá spolupráce těhotné ženy, astmatologa, gynekologa a praktického lékaře.

V těhotenství se vyskytuje řada fyziologických změn. Dochází ke změnám hrudníku (poloha bránice se zvyšuje o 4 cm, hrudní obvod se zvyšuje o 6 cm), minutová ventilace stoupá až o 50 % a spotřeba kyslíku se zvyšuje koncem těhotenství až o 35 %. Dušnost v těhotenství se vyskytuje v prvním a druhém trimestru v 60–70 % a je způsobena zvýšeným respiračním úsilím vyvolaným hormonálně. Plicní funkce však nejsou sníženy [9]. Jde o tzv. fyziologickou dušnost v graviditě [10–12]. Od 20. týdne těhotenství se setkáváme s tzv. těhotenskou rýmou, která 2–4 týdny po porodu mizí. Také sinusitida se v těhotenství vyskytuje šestkrát častěji. Zvýšení hladiny progesteronu v graviditě způsobí relaxaci hladkých svalů dolního svěrače jícnu, což vyvolá gastroezofageální reflux, který se vyskytuje až u třetiny těhotných žen [9].

Velké prospektivní studie těhotných pacientek s astmatem uváděly, že ženy s mírným astmatem měly exacerbaci ve 12,6 % a hospitalizaci ve 2,3 %, ženy se středně těžkým astmatem měly exacerbaci v 25,7 % a hospitalizaci v 6,8 %. Naopak ženy s těžkým astmatem měly exacerbaci v 51,9 % a hospitalizaci v 26,9 % [8]. Na průběh astmatu v těhotenství má vliv tíže astmatu před graviditou. Ženy s těžkým astmatem mají tendenci mít častější exacerbace s větší potřebou medikace než ženy s mírnějším onemocněním. Studie těžkých astmatiček v graviditě uvádějí, že se žádná pacientka v těhotenství nezlepšila, 17 % zůstalo beze změny a většina, tj. 83 % pacientek, se zhoršila [9].

V osmi prospektivních studiích bylo prokázáno, že těhotné pacientky s mírným nebo středně těžkým astmatem mohou mít výborné perinatální a těhotenské výsledky. Avšak nedostatečná kontrola astmatu v průběhu těhotenství může být spojena se zvýšeným rizikem u matky i fétu. Byl prokázán signifikantní vztah mezi sníženým FEV₁ (usilovně vydechnutým objemem za 1 sekundu) během těhotenství a zvýšeným rizikem nízké porodní váhy a prematurity. Klasifikace a léčba astmatu podle tíže a kontroly přináší výborné těhotenské i perinatální výsledky. I když výsledky jsou povzbudivé, neznamenají, že astma v těhotenství by mělo být považováno za benigní onemocnění [8].

Asthma bronchiale je nejčastějším chronickým onemocněním v těhotenství, a proto byly formulovány mezinárodní dokumenty. V roce 2004 byl v USA vydán Národní program péče o astma v těhotenství (the National Asthma Education and Prevention Program – NAEPP) [6] a následující dokumenty se na toto doporučení odkazují, ať jde o dokument GINA 2008 (www.ginasthma.org) nebo EPR-3 z roku 2007 (www.nhlbi.nih.gov). Poslední aktualizovaný dokument byl vydán v roce 2008 a je určen pro porodníky a gynekology (ACOG – Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists) [8]. Ve všech dokumentech se setkáváme s doporučeným postupem týkajícím se správné diagnózy onemocnění, stanovení tíže a kontroly astmatu a podle toho úrovně farmakologické léčby (viz níže). Důležité jsou další součásti těchto doporučení, jako je eliminace provokačních faktorů a spouštěčů, léčba komorbidit, které astma zhoršují, edukace a psychologická podpora pacientek. Všechny dokumenty se vyjadřují k otázce bezpečnosti farmakologické léčby v těhotenství. Ta vychází ze stanovených kategorií, které byly vypracovány na základě studií na zvířatech, na základě klinických údajů žen v těhotenství a po zvážení poměru užitku a rizika při podávání daného léku. Nejznámější jsou kritéria bezpečnosti podle FDA (Food and Drug Administration), které stanovují 5 kategorií (tab. 1). V současnosti není žádná antiastmatická léčba klasifikována kategorií A, dáváme tedy přednost lékům kategorie B – budesonid, antagonisté leukotrienových receptorů (LTRA), ipratropium. Ostatní léky jsou zařazeny do kategorie C – inhalační kortikosteroidy (IKS) mimo budesonid, dlouhodobě působící b₂-mimetika (LABA), fixní kombinace IKS/ LABA, theofyliny, salbutamol a perorální kortikosteroidy [6, 10, 13]. V České republice kategorie bezpečnosti pro podávání léků v těhotenství stanoveny nejsou. Pro lékaře jsou závazné tzv. SPC (Souhrnné údaje o přípravku), což jsou nutné podklady k registraci léků. Závaznost vychází ze zákona o léčivech 378/2007 Sb. Informace v SPC nejsou často aktualizovány v souladu s výše uvedenými mezinárodními doporučeními. Za výběr léků odpovídá tedy ošetřující lékař.

Stanovení diagnózy astmatu v těhotenství je téměř stejné jako u netěhotných žen [8]. Diagnostické testy je potřeba znovu provést, pokud klinický obraz nebo odpověď na léčbu jsou atypické nebo pokud má žena klinické potíže, které před těhotenstvím neměla. V rámci diferenciální diagnózy je potřeba vyloučit „fyziologickou dušnost v těhotenství“ – viz výše, která není spojena s kašlem, pískoty, tíhou na hrudníku nebo s obstrukcí dýchacích cest. Jinou možnou diagnózu představuje kašel pro přítomnost gastroezofageálního refluxu (GER) nebo v důsledku tzv. postnasal drip – „zadní rýmy“ (u sinusitidy), bronchitidy, laryngeální dysfunkce, hyperventilace, vzácně v důsledku plicního edému nebo plicní embolie. K průkazu bronchiální hyperreaktivity (BHR) užíváme bronchodilatační testy nebo využíváme měření variability vrcholové výdechové rychlosti výdechoměrem. Testy bronchokonstrikční (metacholinem) jsou v těhotenství kontraindikovány, protože nejsou dostupné údaje o jejich bezpečnosti v těhotenství. Také test nárazem perorálních kortikosteroidů v těhotenství neprovádíme. Ženy s klinickým obrazem astmatu, u kterých diagnóza astmatu v těhotenství nemůže být potvrzena na základě testu reverzibility obstrukce, je proto nutno léčit antiastmatickými léky, dokud po porodu nebude proveden test bronchokonstrikční [1]. Alergologické vyšetření nepřispívá k diagnóze astmatu, ale pomáhá ke zjištění podílu alergie na samotném onemocnění nebo průběhu (určení příčiny nebo spouštěčů). Provedení kožních testů není v těhotenství doporučováno pro obavu z možné provokace anafylaxe. Ke zjištění podílu alergie máme k dispozici pouze možnost vyšetření specifického IgE proti jednotlivým alergenům ze séra pacientky; toto vyšetření však není tak přesné jako výše uvedené kožní testy. Z výsledků alergologického vyšetření vycházíme v případě, že je nutno doporučit opatření ke snížení expozice alergenům, viz níže. Mezinárodní doporučení péče o astma v těhotenství definovalo v roce 2004 astma podle tíže na intermitentní a perzistující (mírné, středně těžké a těžké). Současné doporučení navrhuje klasifikaci podle stupně tíže u pacientky, která neužívá medikaci kontrolory (viz níže), a u pacientky, která léčbu kontrolory užívá podle stupně kontroly astmatu (tab. 2) [1].

V péči o astma v těhotenství je nejdůležitější odstranění provokačních faktorů a spouštěčů tohoto onemocnění. Jde o alergeny (např. roztoče, zvířecí epitel, plísně) a iritancia (chemikálie, tabák), které přispívají k tíži astmatu. Doporučená opatření ke kontrole prostředí a k redukci expozice alergenům jsou uvedena v tab. 3 [8]. Dále jsou důležitá opatření ke snížení expozice cigaretovému kouři v podobě aktivního i pasivního kouření. V desetileté prospektivní studii bylo prokázáno, že pravidelné kouření matky v těhotenství představuje silný rizikový faktor pro senzibilizaci dítěte a také pro výskyt příznaků astmatu v prvních 10 letech života, ale pouze pokud jsou rodiče alergičtí [14]. Zvlášť silná asociace byla prokázána pro senzibilizaci na roztoče domácího prachu [15].

S narůstající tíží astmatu a tím i spotřeby antiastmatických léků stoupají rizika těhotenských a porodních komplikací: gestační diabetes, preeklampsie, krvácení při porodu, předčasná ruptura blan a častější výskyt slabých děložních kontrakcí, zvýšené riziko předčasného porodu, nízké porodní hmotnosti a nízkého gestačního věku, slabě se zvyšuje riziko kongenitálních malformací. Exacerbace astmatu během prvního trimestru signifikantně zvyšují riziko kongenitálních malformací [20–23].

Finská prospektivní studie prokázala, že 5 % žen bylo v těhotenství hospitalizováno pro akutní astma a téměř 16 % žen podstoupilo neplánovanou kontrolu u lékaře. Exacerbace se vyskytovaly častěji u žen s těžkým astmatem, a to ve druhém trimestru těhotenství. Hypoxie matky způsobuje hypoxii fétu, a proto musí být akutní exacerbace astmatu léčeny agresivněji, než když nastanou mimo období těhotenství. Saturace kyslíku je nutné monitorovat a udržet na hodnotách ≥ 95 %. Postupujeme stejně jako mimo období těhotenství, tj. 2–4 vdechy RABA v dávkovacím aerosolu s nástavcem po 20 minutách během první hodiny. Léčba musí být zahájena co nejdříve, již doma, pokud se symptomy zhoršují a pokud PEF klesá o 20 % oproti hodnotám výchozím. Dobrá odpověď nastává tehdy, vrátí-li se PEF zpět na hodnoty 80 % ONH (osobních nejvyšších hodnot). Při nedostatečné odpovědi je nutno pokračovat v podávání výše uvedených inhalací, přidat inhalaci ipratropia bromidu, užít perorální kortikosteroidy (KS) a vyhledat lékaře, protože je potřeba podat kyslík a systémové KS. Dávku perorálních KS zvýšíme vždy u žen s těžkým astmatem, které je užívají trvale v nejnižších dávkách. Zůstává-li FEV₁ nebo PEF pod úrovní 70 % NH (náležitých hodnot) nebo je-li přítomen důkaz fetální tísně, musí být pacientka hospitalizována pod pečlivým lékařským a porodnickým dohledem [1, 6, 25]. Na rozdíl od našich zemí, kde se často podávají theofyliny, mezinárodní doporučení při akutní exacerbaci nedoporučují jejich podání. Při každé exacerbaci je nutné pečlivé sledování aktivity fétu, které závisí na stupni těhotenství (sonografické vyšetření, kontinuální elektronický fetální monitoring nebo biofyzikální profil nebo obojí) [1, 26].

U specifické alergenové imunoterapie parenterální (podávání injekcí s alergenem) hrozí riziko anafylaxe, a to zejména na začátku léčby, kdy je nutno postupně zvyšovat dávky. Anafylaxe je spojována s rizikem úmrtí matky, dítěte nebo obou. Pokud je již žena léčena udržovacími dávkami, podávání probíhá bez komplikací a souhlasí s podáváním i při vysvětlení možných nežádoucích reakcí – je možno v podávání pokračovat [6, 8].

Jak bylo řečeno, rýma, sinusitida a gastroezofageální reflux jsou komorbidity, které je nutno cíleně vyhledávat a léčit, protože bývají nejčastější příčinou exacerbace astmatu v těhotenství. Příznaky rýmy udává asi 30 % těhotných pacientek. Může jít o rýmu hormonální „těhotenskou“, převážně s nosní kongescí [27], kdy ženy nadužívají volně prodejné anemizační nosní kapky, a proto se často setkáváme také s rýmou medikamentózní. Dále je třeba odlišit rýmu infekční provázející sinusitidu, která je u těhotných žen šestkrát častější než mimo graviditu. Vrchol výskytu sinusitidy je udáván v druhém trimestru a u poloviny pacientek nejsou přítomny klasické příznaky. Diagnózu stanovíme nejlépe přímou rhinoendoskopií [27]. Léčbu antibiotiky je třeba vést dostatečně dlouho, tak jako mimo graviditu, tj. 10–14 dnů. Doporučovány jsou amoxicilin klavulanát (FDA kategorie B), cefalosporiny II. generace – cefuroxim (FDA kategorie B) a makrolidy – spiramycin [28]. Zvláštní pozornost je třeba věnovat virovým a bakteriálním infekcím, protože se ukázalo, že se častěji vyskytují u gravidních než u negravidních žen [29]. Virová infekce je ve 34 % uváděna jako příčina těžké exacerbace astmatu v těhotenství [30]. Gastroezofageální reflux (GER) je u pacientů s astmatem třikrát častější než u osob bez astmatu a může zhoršit projevy kašle [31], je spouštěčem astmatu, dokonce i v nepřítomnosti ezofageálních symptomů [32, 33], a jeho medikamentózní léčba (inhibitory protonové pumpy, např. omeprazol – FDA kategorie C) sníží jeho příznaky. Pyrózu udává až jedna třetina těhotných žen [9].

Těhotné pacientce s astmatem je potřeba jasně a srozumitelně vysvětlit povahu nemoci, rizika nekontrolovaného onemocnění pro její zdraví i pro zdraví očekávaného dítěte, význam a bezpečnost pravidelné léčby pro kontrolu astmatického zánětu. Pacientka by měla umět rozpoznat příznaky zhoršení astmatu a být schopna je správně léčit. Je proto vybavena písemným plánem léčby exacerbací. Individualizovaný písemný plán obsahuje také údaje o léčbě pravidelné. Pacientce je vysvětlen rozdíl mezi léčbou pravidelnou, tj. protizánětlivou, a léčbou úlevovou a je proškolena a kontrolována v inhalační technice. Pro pacientky, které mají středně těžké a těžké astma, je doporučen domácí monitoring. V rámci edukace je pacientka seznámena s opatřeními k redukci expozice spouštěčům astmatu. Edukace žen by měla být rutinní součástí péče již v období prekoncepčním, protože bylo prokázáno, že až 39 % žen přeruší léčbu astmatu bez lékařské konzultace, pokud zjistí, že jsou gravidní. Edukace vede k lepší kontrole astmatu, a tím k lepším těhotenským a perinatálním výsledkům [34].

U pacientek bez komplikací jak astmatu, tak těhotenství je porod veden běžným způsobem bez speciální intervence porodníka. Je velmi důležité, aby pacientka pokračovala v užívání své pravidelné antiastmatické medikace. Pacientkám léčeným systémovými KS (kortikodependentním) i těm, které v posledních 4 týdnech užívaly systémové KS, musí být podáno 100 mg hydrokortisonu (nebo ekvivalentní dávka methylprednisolonu) po 8 hodinách intravenózně a rovněž tak v dalších 24 hodinách k prevenci adrenální krize. Pro indukci porodu je vhodné podat prostaglandin E2 (PGE2) vaginálně. Oxytocin je lékem volby. Lumbální anestezie redukuje spotřebu kyslíku během porodu a snižuje minutovou ventilaci. Měla by být upřednostněna před anestezií celkovou. Dále je potřeba zajistit adekvátní hydrataci a dostatečnou analgezii ke snížení rizika bronchospasmu [6, 8, 36–39]. Během porodu a po porodu je třeba koordinovat péči týmem odborníků (pediatr, porodník, event. anesteziolog, astmatolog). Do mateřského mléka přechází pouze malá část podané dávky léku, proto není podání žádného z výše uvedených léčiv při kojení kontraindikováno (možno užívat prednison, theofylin, antihistaminika, IKS, RABA, LABA a kromoglykát) [6, 8].

Cílem léčby astmatu v těhotenství je dosáhnout kontroly nad onemocněním, zajistit správnou oxygenaci matky a plodu a tím zabránit možným těhotenským a perinatálním komplikacím. Zásadou je správně stanovená diagnóza, tíže onemocnění a správné zhodnocení kontroly astmatu. Neméně důležitá je nefarmakologická intervence, tj. odstranění provokačních faktorů a spouštěčů astmatu. Cíleně je nutno pátrat po komorbiditách, které astma častěji doprovázejí a způsobují jeho exacerbaci. Léčbu vedeme stejně jako mimo období gravidity, tj. stupňovitým způsobem podle tíže a kontroly onemocnění; volíme léky s lepším bezpečnostním profilem pro období těhotenství. Exacerbaci astmatu je nutno léčit agresivněji, než je tomu mimo graviditu, k co nejrychlejšímu zajištění správné oxygenace matky a dítěte. S přibývajícím počtem alergiků v populaci se bude zvyšovat počet těhotných pacientek s astmatem.