Terapie infekcí močových cest

Na pomyslném žebříčku infekčních onemocnění v rozvinutých zemích zaujímají infekce močových cest (IMC) dlouhodobě druhou příčku. Zánětlivá onemocnění močových cest provázejí obě pohlaví s rozdílnou incidencí v závislosti na věku. IMC se spolu s respiračními infekty významnou měrou podílejí na preskripci antimikrobiálních přípravků v ordinacích praktických lékařů i specialistů prakticky všech odborností. Racionální empirická i kauzální léčba zánětů močových cest může omezit nárůst rezistence vůči antimikrobiálním přípravkům, ale i cenu léčby. Uvážlivé postupy redukují množství relapsů či chronicity onemocnění a komplikací s možným rozvojem tkáňových infekcí.

Úvod

Infekce močových cest je charakterizována přítomností patogenních mikroorganismů v moči nebo tkáni močových cest. U malé části nemocných detekujeme mykotickou, virovou či parazitární patogenní flóru. V našich podmínkách jednoznačně převažují bakterie jako původci IMC. Nejčastějšími infekčními agens močových cest jsou enterobakterie, pseudomonády, mikrokoky a streptokoky, které se šíří ascendentní cestou. Hematogenně mohou postihnout zejména parenchym ledviny stafylokoky a streptokoky, případně kvasinky či Mycobacterium tuberculosis. Typickým patogenem komunitních infekcí je Escherichia coli, kterou detekujeme až u 75 % postižených.

Ve více než 95 % případů se rozvine infekce ascendentní cestou z anogenitální oblasti. U žen bývá rezervoárem patogenní flóry vagína. Podmínkou úspěšné léčby recidivujících zánětů dolních močových cest je eliminace bakteriální vaginózy a normalizace vaginálního prostředí (kyselé pH a kolonizace laktobacilem). Parenchymové orgány, především ledvinný parenchym, prostata, méně pak nadvarle a varle bývají postiženy hematogenním šířením. Pohlavním stykem se přenášejí sexuálně přenosná onemocnění (STD – sexually transmitted diseases).

Typická pro močové infekce je závislost na věku a pohlaví. Věková distribuce souvisí s výskytem urologických onemocnění v populaci. Vrozené vady korespondují s vyšším výskytem u novorozenců mužského pohlaví. Nejvyšší incidenci zjišťujeme u žen v reprodukčním věku, v graviditě dosahuje dvojnásobku proti ostatní populaci. S rozvojem infravezikální obstrukce u mužů se incidence mezi pohlavími vyrovnává. Bakteriurie u mladšího muže rozvine diagnostický algoritmus ke zjištění možné uropatie.

Rozvoj infekce závisí na patogenicitě a virulenci mikroorganismu a stavu obranyschopnosti makroorganismu. Virulenci charakterizuje pohotovost k adherenci bakterií k urotelu s následnou schopností intraepiteliální invaze. Kolonizaci umožňují adheziny a invaziny mikroorganismů. Mechanismy nespecifické imunity chrání tělesný povrch před působením mikrobů a při osídlení pak brání proniknutí do organismu (defenziny, TLR4). Pokud mikroorganismy proniknou do vnitřního prostředí, snaží se bránit jejich dalšímu šíření a likvidovat je. Hlavním faktorem humorální obranyschopnosti sliznic je hlen, substance polysacharidů, bílkovin a sekrečních protilátek sIgA. Chrání sliznice před poškozením, současně zabraňuje přístupu bakterií ke sliznicím a omezuje jejich adherenci na slizniční povrch. Dalším ochranným faktorem je oplachování tekutinou, např. buněk v uretře proudem moče. Charakteristickou vlastností urotelu je jeho exfoliační schopnost s odlučováním povrchových vrstev sliznic. Součástí hlenu jsou baktericidní a bakteriostatické látky jako lysozym, laktoperoxidáza a laktoferin. Imunitní systém sliznic MALT (mucosa associated lymphoid tissue) je součástí ochrany sliznic dýchacích, trávicích a močových cest Jeho součástí jsou M buňky, makrofágy, T buňky, B buňky a sekretorické buňky.

Klinický obraz IMC

Záněty močových cest typicky provází různý stupeň mikčních obtíží s bolestivým močením a dyskomfortem v malé pánvi a zevním genitálu. Spíše z didaktických důvodů rozdělujeme infekce na postižení horních či dolních močových cest, na komplikované a nekomplikované, specifické a nespecifické. Podle doporučení Evropské urologické společnosti z roku 2004 jsou členěny podle predominantních symptomů:

– ‑nekomplikovaná infekce dolních močových cest (cystitida),

– ‑nekomplikovaná pyelonefritida,

– ‑komplikované infekce močových cest s pyelonefritidou/bez pyelonefritidy,

– ‑urosepse,

– ‑uretritida,

– ‑speciální formy: prostatitida, epididymitida, orchitida.

Samostatnou problematickou skupinu pak tvoří asymptomatická bakteriurie. Sám počet bakterií, resp. cfu (colony forming unit) je opakovaně diskutován v souvislosti se signifikantní bakteriurií a mikrobiologickým průkazem IMC. K obecně přijímanému „klasickému" pojetí (tab. 1) doplňují doporučení EAU navíc skupinu 104 a více cfu/ml moče u žen s nekomplikovanou pyelonefritidou.

Zvýšené riziko vzniku a rozvoje uroinfekce a možnost selhání antimikrobiální léčby souvisí s možnou komplikovanou formou infekce. Podle symptomů, které nástup obtíží doprovázejí, není odlišení možné. Anamnesticky a dalším vyšetřením je nezbytné vyloučit možné rizikové faktory, jako je nedávno proběhlá hospitalizace, gravidita, imunosupresivní stavy, abnormity močových cest a další (tab. 2).

Mezi zánětlivá onemocnění dolních močových cest řadíme cystitidu, uretritidu, prostatitidu, epididymitidu, orchitidu, balanopostitidu a kolpitidu. Jen zřídka se vyskytují samostatně. Za samotnými dysurickými příznaky u ženy se mohou skrývat záněty močového měchýře, vaginózy či STD. Rozlišení nozologických jednotek umožní charakter mikčních obtíží, terminální či iniciální strangurie, frekvence močení, výtok a jeho vzhled a další. Akutní zánět močového měchýře vede k překrvení sliznice močového měchýře a klinicky u cca 40 % postižených pozorujeme hematurii, nezřídka makroskopickou. Některé typy uroinfekcí (např. akutní prostatitida) provází zvýšená teplota, jindy nauzea či zvracení, chronické záněty žen s dysfunkcí pánevního dna provází obstipace či dyspareunie. Nezřídka přichází pacient se sexuální dysfunkcí. K zánětům horních močových cest patří zánět pánvičky ledvinné a parenchymu ledviny, intersticiální nefritida, často označovaná jako pyelonefritida, papilární nekróza, xantogranulózní pyelonefritida, absces ledviny, event. perirenální absces a zvláštní skupinu tvoří infekční litiáza. V popředí klinického obrazu jsou celkové příznaky, febrilní stav, zimnice s třesavkou, schvácenost a bolest rozličné intenzity na straně postižené ledviny. Závažná komorbidita a její léčba mohou významně mitigovat průběh onemocnění.

Diagnostika

Stanovení diagnózy močových cest vychází z klinického stavu pacienta a vyšetření moče. Orientační je vyšetření chemické, nezbytné je vyšetření mikroskopické a mikrobiologické. Pro přesnější odlišení uretritid a sdružených onemocnění urogenitálního ústrojí doplňujeme kultivační vyšetření uretrálního a vaginálního sekretu a v některých případech i kultivaci exprimátu z prostaty nebo ejakulátu. Amplifikační metody PCR a LCR využíváme k detekci STD, především ke stanovení chlamydií a ureaplazmat. Při celkových příznacích se pokoušíme izolovat patogenní flóru z hemokultury. Pro správnou diagnostiku a léčbu močových infekcí je klíčová spolupráce klinika a mikrobiologa.

Mikrobiologické vyšetření a zhodnocení nálezů před léčbou (tab. 1) bývá vodítkem k diferenciální diagnostice prosté cystitidy a sdružených urogenitálních infekčních onemocnění a k jejich adekvátní léčbě.

Hodnocení nálezů mikrobiologického vyšetření umožní úpravu empirické léčby, pokud je původce ke zvolenému antibiotiku rezistentní. Stejně tak i v případě nedostatečné léčebné odpovědi, tedy při neústupu obtíží podle zvolené léčby po uplynutí 48 hodin po zahájení léčby. Po ukončení léčby je mikrobiologické vyšetření nezbytné ke kontrole účinnosti léčby (tab. 3). Orientace pouze podle klinických příznaků není dostatečná a je zdrojem častých relapsů onemocnění, rozvoje komplikací a možného rozvoje poškození renální insuficience. Pečlivé monitorování mikrobiologických nálezů ve spolupráci s příslušným pracovištěm umožňuje monitorování rezistence vůči antimikrobiálním přípravkům v příslušné lokalitě a je vodítkem při nasazování empirické léčby.

Speciální zobrazovací metody, ultrasonografie, izotopová a rentgenová vyšetření, informují o anatomických poměrech, morfologii močových cest a možných funkčních i morfologických odchylkách. Infravezikální obstrukci ozřejmí uroflowmetrie. Endoskopie, především uretrocystoskopie, je nezastupitelná k ověření diagnózy chronického zánětu močových cest a vyloučení ostatních patologických stavů (nádory, litiáza, píštěle a další).

Antimikrobiální léčba

Základním smyslem léčby infekcí močových cest je eliminovat infekční agens z moče a tkání urogenitálního traktu. Kauzální léčba močových infekcí spočívá v podávání antibiotik. Obvykle zahajujeme empiricky na podkladě předpokládaného infekčního agens, rezistence v dané lokalitě a alergického terénu pacienta. U relapsů chronických tkáňových infekcí vyčkáváme s nasazením léčby až po zhodnocení bakteriologických nálezů.

Efekt antimikrobiální léčby očekáváme podle typu zvoleného antibiotika. Bakteriostatické přípravky vedou k reverzibilní zástavě růstu bakterií a jejich množení. Efekt lze očekávat do tří až čtyř dnů. Antibiotika baktericidní usmrcují patogenní flóru a jejich účinek lze očekávat do 48 hodin. Jednoznačně dáváme baktericidním antibiotikům přednost v léčbě infekcí horních močových cest. Racionální volba vede ke zmírnění symptomů dolních močových cest, u infekcí horních močových cest snižuje riziko septických komplikací.

Nepoddávkovat antibiotika, dodržovat dávkovací interval a upravit dávky podle stavu hepatálních a renálních funkcí je samozřejmostí, která je leckdy opomíjena. Při podávání nefrotoxických antibiotik pacientům s CHRI je vhodné monitorovat jejich hladiny. Součástí antimikrobiální léčby infekcí močových cest je i úprava pitného režimu s dostatečným přijmem tekutin a podávání spasmolytik.

U indikovaných nemocných bývají podávány dlouhodobě antimikrobiální přípravky v subinhibičních dávkách (po 5,5 hodinách snižují růst bakterií o 90 %). Cílem je potlačit signifikantní bakteriurii.

Asymptomatická bakteriurie

Signifikantní bakteriue s pyurií bez klinických příznaků je obvyklá u pacientů se zavedenými katétry a u nemocných s patologií močových cest. Prevalence se zvyšuje s věkem. Obvykle se neléčí a nezřídka spontánně vymizí. Výjimkou jsou gravidní ženy, kdy asymptomatická bakteriurie může vést k rozvoji akutní pyelonefritidy. Podávání antibiotické léčby u nemocných s asymptomatickou bakteriurií je třeba individuálně posoudit. Podání antibiotik nemocným s permanentním katétrem nevede k eliminaci bakterií, ale k rozvoji rezistentních biofilmů a selekci multirezistentních bakterií.

Záněty močového měchýře

V klinické praxi rozdělujeme záněty močového měchýře na komplikované a nekomplikované. Léčebný režim závisí na věku nemocného a faktu, zda se jedná o primozáchyt, či recidivu (tab. 4).

 Primozáchyt cystitidy u mladých dívek při předpokládané dobré obranyschopnosti a evakuační schopnosti můžeme léčit krátkodobými režimy. U komplikovaných infekcí – tedy infekcí u mužů stejně jako u žen s recidivujícími infekty – preferujeme klasickou léčbu, tedy v délce 7–14 dní. Opakované relapsy vyžadují dlouhodobou léčbu, mnohdy i několikaměsíční. Komplikované akutní záněty močového měchýře vyžadují vyšetření urologem. V krátkodobých režimech se přednostně uplatňují baktericidní chemoterapeutika s předpokládaným postantibiotickým účinkem, především fluorochinolony nebo aminoglykosidy. V zahraničí pro krátkodobé režimy doporučovaný fosfomycin trometamol není v České republice k dispozici. Pro klasické režimy upřednostňujeme osvědčené přípravky (nitrofurantoin, trimethoprim, cotrimoxazol, amoxicillin apod.). U perakutně probíhajících epizod můžeme zahájit parenterálním podáním antimikrobiálního přípravku.

Samostatnou jednotkou je léčba gravidních žen. Bez omezení je možné podávat amoxicillin a mnohé cefalosporiny I. a II. generace, ve vazbě na trimestr nitrofurantoin. Krátkodobé režimy pro vysoké riziko relapsu a nutnost opakovaného podávání antibiotik nejsou obvykle využívány. V graviditě jsou přísně kontraindikovány fluorochinolony, tetracykliny, clarithromycin a roxithromycin, v prvním trimestru trimethoprim, v posledním pak cotrimoxazol.

Postmenopauzální ženy s bakteriurií léčíme pouze se symptomatickou uroinfekcí, u ostatních podáváme profylaxi.

Subinhibiční profylaktická léčba bývá s úspěchem aplikována ženám s recidivujícími infekty močových cest, popřípadě s vazbou na obtíže při sexuálním styku. Indikací k jejímu zahájení je druhá ataka uroinfekce během šesti měsíců. Přípravky volby jsou nitrofurantoin v dávce 100 mg na noc, nitrofurantoin makrokrystalická forma 50 mg na noc, trimethoprim 100 mg na noc, cotrimoxazol 180 mg na noc, dále lze aplikovat norfloxacin či ofloxacin 200 mg na noc při respektování všech omezení fluorochinolonů.

Již druhým rokem se potýkáme se situací, kdy je nitrofurantoin nedostupný na našem trhu. Díky úsilí odborných společností však bude výroba nitrofurantoinu v ČR opět obnovena. Vzhledem k nízkému potenciálu pro rozvoj rezistence jsou nitrofurany celosvětově doporučovány jako léky první volby u akutních nekomplikovaných infekcí močových cest. Nifuratel, v současnosti jediný ze skupiny nitrofuranů dostupný na našem trhu, má téměř shodné spektrum účinku jako nitrofurantoin, vyznačuje se však lepší gastrointestinální snášenlivostí. V posledních letech je s rozvojem rutinního podávání fluorochinolonů v první linii léčby patrný významný vzestup rezistence. Pro empirickou léčbu bychom neměli v daném regionu používat přípravky s rezistencí vyšší než 20 %. V mnoha regionech není pak příznivá situace pro cotrimoxazol i fluorochinolony. Prevalenci rezistence E. coli vůči antimikrobiální léčbě zobrazují grafy 1, 2. Tento globální stav je v posledních letech a některých částech Evropy významně odlišný především v neprospěch fluorochinolonů.

Záněty uretry, prostaty a nadvarlete

Záněty močové trubice topograficky řadíme mezi záněty dolních močových cest. Spolu s urology se na péči o nemocné podílejí i gynekologové a dermatovenerologové. Symptomy, které záněty uretry provázejí, jako dysurické obtíže a výtok z uretry, často neumožňují rozhodnout mezi infekcí močových a pohlavních cest. Diferenciální diagnostika bývá složitá, ne vždy zcela jednoznačná, především u žen se obvykle nevyskytuje izolovaně. Setkáváme se s nimi v průběhu celého života, nicméně se zvýšenou prevalencí se vyskytují v době sexuální aktivity. Celá řada patogenů, které se při rozvoji uretritidy uplatní, pochází ze zevního genitálu. Nejčastějšími původci jsou Staphylococcus epidermidis, Enterococcus faecalis, mikroaerofilní flóra, Chlamydia trachomatis, Ureaplazma urealyticum, Mycoplazma hominis, Streptococcus agalactiae, Escherichia coli, Candida albicans, Candida glabrata, Candida tropicalis, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, HSV2 (herpes virus vaginalis), HPV (human papilloma virus). Není nijak výjimečná situace, kdy v rámci vyšetření prokážeme dva nebo více patogenů. Uretrální syndrom u žen bývá součástí atrofických a involučních změn ve spojitosti s hypoestrogenismem v menopauze. U nemalého počtu nemocných jsou obdobné změny navozeny radiační léčbou v oblasti malé pánve a močové trubice. Základním pilířem diagnostiky je mikrobiologické a mikroskopické vyšetření uretrálního stěru, dále speciální postupy (PCR či LCR) ke stanovení chlamydií, ureaplazmat, HPV. Součástí diagnostiky bývají i sérologická vyšetření (HSV, chlamydie a další).

Prostatitidy představují crux urologicum. Zánětlivá onemocnění prostaty jsou nejčastější urologickou diagnózou mužů mladších 50 let. Frekvence návštěv lékaře přesahuje několikanásobně počet kontaktů pro jiná onemocnění prostaty (benigní hyperplazii či karcinom prostaty). Akutní prostatitidy nečiní diagnosticky ani terapeuticky vážnější obtíže, chronické formy jsou pro úporné exacerbace závažným problémem. Symptomy chronické prostatitidy tvoří soubor různě vyznačených polymorfních obtíží nemocného reagujících na rozličné zevní vlivy (změna teploty, sexuální styk, jízda na kole, dlouhé sezení, alkohol apod.). Postižení udávají pánevní a perineální dyskomfort, mívají testalgie, nevelké mikční obtíže, objektivně pak můžeme prokázat různý stupeň obstrukčních obtíží. Typickým znakem je, že symptomy nekorelují se zánětlivými změnami. Časová a finanční náročnost diagnostiky a léčby prostatitidy je známa jak urologům, tak i spolupracujícím mikrobiologům. Obdobně jako u zánětů močové trubice vychází diagnostika a léčba z předpokládaných původců onemocnění. Možnost zachycení patogenní flóry je dána kvalitou techniky odběru, transportu a zpracování biologického materiálu. Úspěšnost léčby závisí na schopnosti klinika využít výsledku mikrobiologického vyšetření k protizánětlivé léčbě a režimovým opatřením.

Epididymitidy setrvávají dlouhodobě na 5. místě urologických onemocnění mužů mezi 18. až 50. rokem věku. S frekvencí sexuálního života a rozvojem obstrukční uropatie jsou epididymitidy charakterizovány dvouvrcholovým výskytem. Prevalence je vyšší v homosexuální populaci. Obdobné spektrum patogenů jako u STD bývá v nižších věkových skupinách, naopak větší převahu typických uropatogenů detekujeme u mužů s infravezikální obstrukcí nebo v souvislosti s manipulací v močové trubici.

Léčbou volby celé skupiny onemocnění jsou doxycycliny, fluorochinolony od III. generace, event. makrolidová antibiotika. Pokusy o jednorázovou aplikaci azithromycinu jsou zatíženy vysokým rizikem relapsu a jsou nedostatečné. Trvání léčby je minimálně desetidenní, v případě exacerbace bakteriální prostatitidy i několikaměsíční. Nedílnou součástí léčby je léčba sexuálních partnerů a režimová opatření (tab. 5).

Záněty horních močových cest

Akutní pyelonefritida, resp. akutní tubulointersticiální nefritida je závažné onemocnění, které ohrožuje pacienta rozvojem septického šoku a možným fatálním průběhem. V klinickém obraze jsou vyjádřeny celkové příznaky s febrilním stavem, nezřídka i 40 °C. Oběhová nestabilitita a alterace vědomí jsou počátkem rozvíjející se urosepse. Leukocyturie, především u obstrukčních uropatií, nemusí provázet bakteriurie a kultivační nález v moči může být negativní. Diagnostikovat původce se někdy zdaří při vyšetření hemokultury odebrané při febrilní špičce. Typická je leukocytóza s posunem doleva a vzestup zánětlivých ukazatelů – FW a CRP. Naštěstí ne každá ataka infekce však probíhá tak dramaticky; podle stupně závažnosti se odvíjí strategie léčby. Spektrum výskytu původců je podobné jako u akutní cystitidy. Převažuje E. coli, méně často se vyskytují další enterobakterie a enterokoky, méně pak grampozitivní bakterie.

V léčbě se uplatní především amoxicillin, popř. aminopeniciliny s inhibitory b-laktamáz, cefalosporiny II. generace a fluorochinolony (tab. 6). Empirická léčba bývá na základě mikrobiologického vyšetření upravována. Součástí léčby je dostatečná hydratace.

Mykotické urogenitální infekce

Obdobný klinický nález jako bakteriální infekce má malá skupina necelých 2 % uroinfekcí, které jsou vyvolány mikromycetami. Jejich význam postupně narůstá s rozvojem invazivních diagnostických a léčebných postupů, intenzifikované protinádorové chemoterapie, extenzivního podávání antimikrobiální léčby, především širokospektrých přípravků a jejich kombinací, imunosupresivních stavů při poruchách výživy, u realimentačních postupů, transplantačních programů, u nemocných s dlouhodobě zavedenými centrálními žilními katétry apod. Nastavený trend zesiluje syndrom získané imunodeficience. V závislosti na klinické manifestaci postižení rozlišujeme mukokutánní formy a systémové postižení s izolovaným orgánovým či diseminovaným postižením. Zvláštní skupinu tvoří nemocní s kandidémií. Nejčastějším, ve více než 92 % se vyskytujícím patogenem je Candida spp., méně častými, ale o to závažnějšími jsou aspergilové a kryptokokové infekce.

Mukokutánní formu kandidózy v urologické praxi zastupují ženy s recidivujícími infekty močových cest a současnou vaginózou. Klinické projevy akutní kandidové vulvovaginitidy jsou rozmanité. Intenzivní pruritus a pálení často spojené se stranguriemi provází edém a zarudnutí vulvy. Na sliznici se objevují bělavé povlaky, později ragády a eroze. Hutný, tvarohovitý nepáchnoucí fluor bývá charakteristickým průvodním jevem. Rozsáhlé slizniční léze vznikají při šíření na perineum a perianálně. Kandidová vaginóza má specifické rizikové faktory (antibiotika, hormonální léčba, gravidita, diabetes mellitus, imunosuprese, těsné syntetické prádlo, slipové vložky, parfemovaný toaletní papír a další). Nezřídka však lokální alergická reakce např. na latex (kondomy a další) bývá bez vyšetření označena za kandidovou vaginitidu. U mužů jsou charakteristické změny při kandidové balanopostitidě. Prevence a léčba mukokutánních forem je zároveň prevencí invazivních forem onemocnění.

Systémové postižení kandidami nejčastěji postihuje plíce, játra a slezinu, ledviny, CNS a pobřišnici. Klinicky onemocnění probíhá pod obrazem diseminovaného onemocnění s dominujícími projevy infekce jednotlivých orgánů. Klinický průběh může být akutní, subakutní nebo chronický. Akutní septický stav je charakterizován náhlým vzestupem teploty, třesavkou, tachykardií, tachypnoí a hypotenzí, které charakteristicky provází myalgie a kožní rash. Plíživý nástup má subakutní forma s cyklickými vzestupy teplot. Při progresi dochází k orgánovému postižení až selhání. Především u nemocných s kortikoterapií se manifestuje chronická forma diseminované infekce, pozvolna probíhající, obvykle bez febrilních reakcí a kromě progredující únavy bez zřetelných klinických nálezů.

V léčbě povrchových infekcí se uplatní široká paleta lokálních antimykotik. Pokud infekce infiltruje hlubší tkáně, je nezbytné podání systémové léčby. Aplikace antimykotik spolu se snahou o úpravu základní příčiny onemocnění je léčbou volby. Úprava malnutrice a realimentace je důležitým faktorem. Součástí podpůrné léčby bývá aplikace imunomodulačních přípravků (od probiotik až po podání hemopoetických růstových faktorů). U indikovaných skupin nemocných je nezbytné profylaktické podávání systémových antimykotik.

V systémové léčbě si výsadní postavení udržuje amphotericin B, nicméně v mnoha indikacích jej nahrazuje méně toxický fluconazol. Amphotericin B je kromě parenterálního podání možno aplikovat intravezikálně, avšak instilace jsou pro průvodní chemickou cystitidu obtížně tolerované a jsou podávány jen ojediněle. Dalším přípravkem vhodným pro léčbu uroinfekcí je flucytosin, a to jak v monoterapii, tak v kombinované léčbě. Pro léčbu uroinfekcí je zcela nevhodný itraconazol.

Urogenitální tuberkulóza

Specifické infekce močových cest jsou nejčastěji způsobeny bateriemi z rodu Mycobacterium. Pro člověka jsou patogenní především Mycobacterium tuberculosis, M. leprae, M. bovis a M. Africanum, pro pacienty se syndromem získané imunodeficience jsou typické infekce oportunními M. avium a M. avium intracelulare. V postižených tkáních vyvolávají typický granulomatózní zánět.

Urogenitální tuberkulóza je nejčastější formou mimoplicní infekce. K jejímu rozvoji dochází sekundárně z plicních nebo kostních ložisek, obvykle hematogenní cestou. Primárním ložiskem bývá ledvina, prostata nebo nadvarle. Odtud se šíří kanalikulárně jak ascendentně, tak i descendentně. Výskyt postupně narůstá od třetího decennia, asi dvakrát častěji bývají postiženi muži. Incidence urogenitální tuberkulózy v ČR se v roce 2003 přibližovala 2,1/100 000 obyvatel.

Symptomatologie tuberkulózy s výjimkou vzácné familiární formy je velmi chudá a může dlouhá léta probíhat prakticky asymptomaticky. Prvními příznaky bývají dysurické obtíže. Charakteristický je výskyt abakteriální pyurie s kyselým pH moče. Kromě kultivačního vyšetření na Lowensteinově-Jensenově půdě je možné provést rychlou diagnostiku pomocí PCR. Ve tkáních je možné detekovat acidorezistentní bakterie pomocí barvení podle Ziela-Nelsona. V histologickém obraze bývají charakteristické granulomy, popř. mnohojaderné epiteloidní Langerhansovy buňky.

Léčba urogenitální tuberkulózy je v počátečních stadiích konzervativní, ale i chirurgická léčba je indikována nejdříve po 4–6 týdnech intenzivní farmakoterapie. Jsme vedeni maximální snahou o záchovné a rekonstrukční výkony.

Antituberkulotika rozdělujeme podle toxicity a účinnosti do dvou řad. Do 1. řady s nízkou toxicitou a vysokou účinností patří rifampicin, isoniazid, pyrazinamid, etambutol a streptomycin, ve 2. řadě jsou zařazeny látky s vyšší toxicitou a nižší účinností – kyselina paraaminosalicylová, cycloserin, etionamid, capreomycin, kanamycin, viomycin a amikacin. Vzhledem k prudkému rozvoji rezistence je nezbytné podávat 2–3 preparáty současně, při nedostatečné odpovědi přidáváme další preparát. Indukční fáze s 2–3 přípravky obvykle trvá dva měsíce a pokračujeme dlouhodobě dvěma antituberkulotiky v nižších dávkách po dobu až 9 měsíců. Monitorování rezistence na preparáty je nedílnou součástí léčby. Pacienti jsou dlouhodobě dispenzarizováni ve specializovaných centrech.

Alternativní a podpůrná léčba

Pro nemalou skupinu pacientek, spíše než pacientů, se zhoršenou GIT tolerancí přichází v úvahu méně účinná, ale pacienty dobře přijímaná skupina alternativních přípravků. Další indikační skupinou jsou pacienti s alergiemi vůči antimikrobiálním přípravkům a pacienti, u nichž je nízká pravděpodobnost řádné compliance k léčbě.

V zahraničí a postupně i u nás jsou populární sirupy a extrakty z horské brusinky. Součástí přípravku je kyselina ellagiková, která zabraňuje uchycení bakterií k urotelu. Součástí léčby chronických a recidivujích zánětů může být imunoterapie. Aplikace individuální autovakcíny (perorální, nazální nebo injekční forma) je výhodná u opakujících se bakteriálních a mykotických agens, u recidivujících kolibacilárních infekcí je možné podávat lyzát E. coli. K podpůrné léčbě nemocných s abakteriálními záněty a k tlumení postinfekčních stavů doporučujeme enzymoterapii. Při snaze o obnovení fyziologické mikroflóry urogenitálního traktu upřednostňujeme podávání probiotik, tedy mléčných kultur ve vysokých koncentracích, spolu s prebiotiky. Firemně připravené přípravky kombinujeme s podáváním jogurtů a dalších mléčných výrobků obohacených o živé mléčné kultury. K úpravě vaginálního prostředí a zvýšení obranyschopnosti sliznic doplňujeme lokálně Lactobacilus. Kromě účinku na urogenitální trakt bývá pacienty příznivě přijímán i dobrý efekt pro úpravu GIT obtíží, nezanedbatelný může být i příznivý vliv na vznik nádorových onemocnění.

Symptomy dolních močových cest u nemocných se zánětlivým postižením malé pánve mohou dobře odpovídat na a-blokátory (alfuzosin, tamsulosin a další). Chronická onemocnění malé pánve u části nemocných vedou k polymorfním psychickým obtížím. K jejich ovlivnění je možno podat SSRI (inhibitory zpětného vychytávání serotoninu) nebo koxiby.

Závěr

Antimikrobiální, alternativní a podpůrná léčba zánětů dolních močových cest je rozsáhlou problematikou. Se vzrůstající rezistencí vůči antimikrobiálním přípravkům nás stále více nutí zamýšlet se i nad léčbou první linie komunitních infekcí. Úspěšná a racionální léčba infekcí močových cest může předcházet nepříjemným komplikacím onemocnění. Ekonomicky pak může významně zasáhnout antibiotickou politiku příslušného regionu.