Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) – obstojí rostlinné antidepresivum v konkurenci ostatních antidepresiv?

Analýza výsledku dvojitě slepých, kontrolovaných studií prokázala antidepresivní účinky třezalky u nemocných s lehkou a středně těžkou depresivní poruchou. Ve srovnání se syntetickými antidepresivy se však pozoruje menší množství nežádoucích účinku. Na rozdíl od řady jiných antidepresiv nezpusobuje sedaci, nenarušuje sexuální funkce, nezvyšuje hmotnost, není kardiotoxická a nenarušuje kognitivní funkce. Cílem sdělení je upozornit na další možné indikační oblasti třezalky, jako jsou somatoformní poruchy, perimenopauzální obtíže, deprese v dětském věku a ve stáří, posttraumatická stresová porucha, deprese u závislých na alkoholu aj.

Úvod

Rostlinná antidepresiva mají pacienti v oblibě. Stále více klinických studií ukazuje, že rostlinná léčiva správně nasazená a vhodně dávkovaná jsou možností léčby pro řadu psychických poruch. Třezalka tečkovaná (Hypericum perforatum) je obsažena ve více než padesáti přípravcích ve formě kapslí, tablet i čaju. V čR jsou registrovány přípravky Cesradyston 200 (cps), Deprim (tbl obd), Esbericum kapseln (cps), Felis 425 (por cps dur), Helarium hypericum (por tbl obd), Hypericum Stada (cps), Jarsin 300 (por tbl obd), Kira (drg), Klosterfrau hypericum (por tbl obd) a čajové směsi s obsahem třezalky. Přípravek Jarsin 300 je hrazen pojišťovnou.

Extrakt z třezalky jako antidepresivum

Léčebné využití třezalky je známo již od antických dob. V posledních dvou desetiletích roste zájem o využití třezalky k ovlivnění depresivní nálady. Pravděpodobným vysvětlením jejího antidepresivního účinku je inhibice zpětného vychytávání monoaminu serotoninu, noradrenalinu, dopaminu, a dále GABA a L-glutamátu [1–4]. Za složku odpovědnou za převážnou část antidepresivního účinku se považuje hyperforin a adhyperforin [1,5,6]. Extrakt z třezalky zřejmě ovlivňuje řadu dalších neurotransmiterových systému, avšak méně intenzivně. Antidepresivní účinek třezalky byl podroben soustavným preklinickým a klinickým studiím a přehledně popsán v české odborné literatuře Švestkou a Horáčkem [7,8], nebude tedy v tomto sdělení podrobněji rozebírán. Pro hodnocení účinnosti třezalky bylo k analýze vybráno celkem 28 studií, provedených po roce 1991, s celkovým počtem 3 827 nemocných s depresivní poruchou. Třezalka byla srovnávána s placebem, tricyklickými a tetracyklickými antidepresivy a se selektivními inhibitory zpětného vychytávání serotoninu. Z údaju, které poskytují klinické studie, se má za prokázané, že hlavní indikační oblastí budou lehké a středně těžké depresivní poruchy, bez psychotických příznaku.

Třezalka a spánek

Rovněž byl zkoumán vliv třezalky na spánek a EEG záznam. Extrakt z třezalky byl podáván zdravým dobrovolníkum v dávce 900 a 1 800 mg/den v randomizované, placebem kontrolované, překřížené studii. Obě dávky shodně s jinými antidepresivy prodlužovaly REM latenci, aniž by měly další vliv na spánkovou architekturu [9]. Při léčbě třezalkou nebyla prodloužena celková délka spánku ani nebyla potlačena proporce REM spánku [10,11]. Klinické studie potvrzují, že při léčbě třezalkou dochází k úpravě spánku [12–14].

Třezalka a srdeční funkce

K tomuto tématu nejvíce přispěla práce Czekallyho a kol. [15], ve které byla třezalka v dávce 1 800 mg srovnávána s imipraminem v dávce 150 mg denně. Autoři ověřili, že třezalka nezpusobuje významnou tachykardii, neprodlužuje síňokomorové vedení. U nemocných s narušenou funkcí převodního systému léčených třezalkou bylo pozorováno zkrácení QTc intervalu a celkově poklesl počet patologických EKG záznamu (redukce ST/T abnormit a atrioventrikulárních blokád I. stupně). U pacientu léčených imipraminem bylo naopak zjištěno prodlužování QTc intervalu a zvýšil se počet síňokomorových blokád.

Třezalka, alkohol a řízení motorových vozidel

Interakce mezi extraktem z třezalky a alkoholem byla předmětem zkoumání v randomizované, dvojitě slepé, překřížené studii se 32 zdravými dobrovolníky, u kterých byla 7. a 14. den navozena opilost tak, aby se hladina alkoholu pohybovala mezi 0,45 a 0,8 promile. Výsledky kognitivních a motorických testu neprokázaly signifikantní rozdíl mezi oběma skupinami [16]. Studie Johnsona a kol. [17] se zabývají měřením evokovaných potenciálu, EEG a kognitivních testu v pruběhu léčby extraktem z třezalky. Výsledky neprokazují signifikantní rozdíly mezi skupinou s placebem a skupinou s třezalkou, ale u léčených třezalkou přesto bylo pozorováno zkrácení reakčního času. I jiné studie potvrzují zkušenost, že třezalka nepusobí sedativně, a že dokonce muže zlepšovat kognitivní funkce, v jiných studiích se však tento výsledek nepodařilo potvrdit. Například Timoshanko se spolupracovníky srovnávali účinek placeba, extraktu z třezalky a amitriptylinu. Výsledky kognitivních a psychomotorických testu ukazují neutrální vliv třezalky, bez subjektivního pocitu sedace [18].

Bezpečnost a nežádoucí účinky

Běžně užívaná antidepresiva jsou spojena s výskytem řady nežádoucích účinku, některé jsou natolik závažné, že pacient raději volí vysazení léku. V klinických studiích byla věnována pozornost výskytu nežádoucích účinku, a to jak ve dvojitě slepých, placebem kontrolovaných studiích srovnávajících extrakt z třezalky s fluoxetinem, moclobemidem, mirtazapinem, imipraminem, maprotilinem či amitriptylinem [19–24], tak i v otevřených studiích. Ačkoliv se údaje o výskytu nežádoucích účinku při léčbě třezalkou značně liší, lze pokládat za doložené, že se nežádoucí příznaky při léčbě třezalkou vyskytují vzácněji a vzácněji také vedou k přerušení léčby. Nejčastěji zmiňovány byly gastrointestinální obtíže, alergické reakce, únava, závratě, suchost v ústech. Příkladem muže být práce Ernsta [24], který shrnul údaje ze 7 dvojitě slepých studií srovnávajících účinky třezalky a konvenčních antidepresiv imipraminu, maprotilinu a amitriptylinu. Tisíce pacientu již byly léčeny třezalkou a vážné nepříznivé účinky jsou popisovány zcela ojediněle, což se liší od zkušeností s většinou jiných antidepresiv.

Zdá se, že i fotosenzibilizace je při doporučeném dávkování třezalky vzácná klinická událost (1 na 300 000 léčených případu). Má se za to, že by bylo třeba asi 30- až 50násobku doporučené denní dávky k vyvolání vážné fototoxické reakce u člověka a že chráněním pacienta před ultrafialovým zářením po dobu jednoho týdne by se zabránilo vážným komplikacím [25]. Jedinci s bledou kuží vystaveni slunci se mohou spálit rychleji po perorální aplikaci 600 mg 3x denně, což je dvojnásobek léčebné dávky [26]. Fatální intoxikace třezalkou dosud nebyla zaznamenána.

Je málo údaju o bezpečnosti třezalky v těhotenství a laktaci. Je např. popsán případ dvou těhotných žen, které se samy léčily třezalkou. Těhotenství proběhla bez zvláštností až na trombocytopenii matky a žloutenku novorozence v jednom případě [27].

Lékové interakce

Při léčbě extraktem z třezalky je třeba mít na paměti, že je silným induktorem cytochromu P-450 3A4 a P-glykoproteinu [28,29]. Dusledkem je rychlejší metabolismus substrátu tohoto izoenzymu a snížení jejich plazmatické koncentrace na terapeuticky neúčinné hladiny. Tak např. snížení hladiny ciclosporinu by mohlo vyvolat rejekci transplantovaného orgánu, snížení hladiny indinaviru pak neúspěch léčby HIV. Tímto mechanismem se muže snížit i účinek antikoagulancií, carbamazepinu, phenobarbitalu, digoxinu, tamoxifenu,

b-blokátoru aj. Náhlé vysazení třezalky muže naopak hladiny těchto léčiv v krvi prudce zvýšit.

Serotonergní pusobení třezalky by se mohlo umocňovat kombinací s jinými serotonergními léčivy (SSRI, trazodon, triptany), což by mohlo vést k rozvoji serotoninového syndromu. Z toho duvodu se nedoporučuje používat třezalku ani v kombinaci s inhibitory monoaminoxidázy.

Třezalka a somatizace

U pacientu s depresí se poměrně často vyskytují somatické symptomy, ty se však mohou manifestovat i rozličnými somatoformními poruchami, somatizace muže být i klinickým projevem tzv. maskované deprese. Somatické stížnosti zahrnují poruchy spánku, únavu, syndromy bolesti, změny tělesné hmotnosti, gastrointestinální funkční poruchy, některé symptomy premenstruačního syndromu, běžné jsou doprovodné symptomy úzkosti. Volz a kol. srovnávali ve dvojitě slepé studii třezalku v dávce 600 mg denně s placebem u 151 pacientu s diagnózou somatoformní poruchy po dobu 6 týdnu. Třezalka byla účinnější než placebo podle stupnic HAMA, HAMD, CGI a SCL-90. Účinek nezávisel na přítomnosti depresivní symptomatiky [30]. Hübner se spolupracovníky dvojitě slepě srovnávali účinek třezalky a placeba u pacientu trpících depresí se somatickými příznaky. Extrakt z třezalky byl účinný již po 2 týdnech, po 4 týdnech se účinek prohloubil a 70 % pacientu bylo bez symptomu [14].

Jiné indikace

Terapeutické vlastnosti třezalky a nízký výskyt nežádoucích účinku vybízejí zkoušet její účinky i v dalších indikacích. Tak např. Grube a spolupracovníci úspěšně vyzkoušeli její vliv na perimenopauzální symptomy ve 12týdenní otevřené studii, které se účastnilo 111 žen ve věku od 43 do 65 let. Ke zlepšení došlo ve více než 70 % případu, jak podle hodnocení lékařu, tak i pacientek [31]. Studie Winkelové a spolupracovníku sledovala účinnost třezalkového extraktu v léčbě 119 pacientu závislých na alkoholu s přidruženou depresí po dobu 6 týdnu. Depresivní symptomatika posuzovaná HAMD byla po šesti týdnech léčení extraktem z třezalky zlepšena statisticky významně ve srovnání s pacienty bez doprovodné antidepresivní léčby. Winkelová uvedla, že až do třetího týdne se zlepšuje symptomatika v obou sledovaných skupinách díky psychoterapii a tréninku v abstinenci. Od třetího týdne léčby začne zlepšování ve skupině s placebem stagnovat, ale ve skupině léčené třezalkou pokračuje zlepšování plynule dál [32]. Zajímavá je práce Matkovicové se spolupracovníky, která podávala třezalkový extrakt válečným veteránum s diagnózou posttraumatické stresové poruchy a srovnávala jeho účinek s fluoxetinem. Zatímco depresi, anxietu a otupělost léčily oba stejně, třezalka lépe účinkovala na vtíravé vzpomínky [33]. Chybí studie zkoumající vliv třezalky na premenstruační dysforickou poruchu, je však známo, že např. v Německu se v této indikaci třezalka hojně používá.

Podávání třezalky u dětí

Tuto možnost popsali Hübner se spolupracovníky, kteří hodnotili účinek třezalky v otevřené, multicentrické studii, které se účastnilo 101 dětí ve věku od 1 do 12 let (pruměrný věk 9 let) se symptomy deprese a psychovegetativních poruch. Třezalka se ukázala jako účinný lék s dobrou snášenlivostí [34].

Závěr

Extrakt z třezalky tečkované je účinným antidepresivem zejména u lehčích a středně těžkých depresivních poruch. Rozsahem svého léčebného účinku odpovídá tricyklickým antidepresivum a SSRI. Do popředí pozornosti nejen psychiatru, ale i praktických lékařu a internistu se však zřejmě dostává i pro své další výhody, mezi které patří příznivé ovlivnění strachu, neklidu a poruch spánku. Nepusobí sedativně, není kardiotoxický, nevyvolává sexuální dysfunkce, nezvyšuje hmotnost, příznivě ovlivňuje kognitivní funkce, nepusobí anticholinergně, nevyvolává kolapsové stavy. Jeho výhodou je i vysoká bezpečnost při předávkování a snášenlivost, minimum výskytu nežádoucích účinku. Za výhodu lze považovat i skutečnost, že nedochází k interakcím s alkoholem. Nevýhodou muže být jeho vliv na hladiny substrátu CYP3A4.

Uvedené vlastnosti předurčují extrakt z třezalky k ověřování jeho účinku i v dalších indikačních oblastech, jako jsou somatoformní poruchy, deprese se somatickými příznaky, deprese u dětí a ve stáří, deprese u alkoholiku, perimenopauzální potíže, premenstruační dysforická porucha a posttraumatická stresová porucha. Zanedbatelný není ani psychologický vliv „rostlinného antidepresiva“.