Výsledky průzkumu zaměřeného na reprodukční zdraví pacientek s revmatoidní artritidou a psoriatickou nemocí
Revmatoidní artritida, psoriáza a psoriatická artritida jsou závažná onemocnění, která společně s častými komorbiditami a specifickou terapií mohou mít negativní vliv na reprodukční zdraví. Data týkající se doporučení léčby pro ženy z hlediska možné gravidity a plánování rodičovství jsou stále omezená. Dotazníkové šetření mezi revmatology a dermatology, které se uskutečnilo ve třech zemích střední Evropy a bylo zaměřeno na tyto otázky, mělo za cíl identifikovat nedosažené potřeby a přispět ke zlepšení výsledků.
Zdraví matky a plodu je nejlépe chráněno, pokud je početí plánováno, onemocnění je během koncepce co nejméně aktivní a drženo pod kontrolou po celou dobu gravidity. Z tohoto důvodu je potřeba, aby lékaři byli tzv. proaktivní a otázky s pacientkami, které trpí chronickým zánětlivým onemocněním, řešili. Úzká spolupráce by měla fungovat napříč odbornostmi. Sdílené rozhodování ale není vždy praktikováno.
Nedávno se uskutečnil průzkum mezi revmatology a dermatology cílený právě na řešení otázek těhotenství, kojení a obav ze souběžné léčby u pacientek s revmatoidní artritidou, psoriázou nebo psoriatickou artritidou. Výsledky šetření ukázaly, že je v tomto směru stále potřeba pracovat na zlepšení. Péče orientovaná na pacienta zahrnující výběr léčby s ohledem na reprodukční zdraví by měla být rutinní klinickou praxí. Lékaři by měli tyto aspekty u žen v reprodukčním věku vždy zvažovat a mít více příležitostí dohodnout se na nejlepším možném postupu pro danou pacientku.
Incidence revmatoidní artritidy je vyšší u žen než u mužů. První příznaky se u žen objevují často v mladším věku než u mužů a nemoc mívá závažnější průběh. Ženy trpící revmatoidní artritidou čelí častěji než běžná populace problémům s plodností, doložen byl delší čas do otěhotnění. U žen s chronickým zánětlivým onemocněním jsou dokumentovány rodiny s menším počtem dětí; to může být dáno osobními preferencemi, obtížně kontrolovatelným onemocněním, sexuální dysfunkcí v důsledku nemoci nebo psychosociálními faktory léčby. Pacientky se obávají možného ovlivnění početí či vlivu na plod v průběhu těhotenství, potenciálních komplikací v průběhu gravidity a při porodu a omezení možnosti kojit a pečovat o dítě. Dobrá kontrola nemoci před početím je zásadní pro bezpečné těhotenství a porod zdravého novorozence.
Průzkum byl uskutečněn formou dotazníku v angličtině s 55 otázkami. Zúčastnilo se ho celkem 82 revmatologů a 38 dermatologů z České republiky, Maďarska a Slovenska. Otázky byly rozčleněny na čtyři oblasti zájmu: epidemiologie, každodenní klinická praxe a posouzení obecných znalostí na téma reprodukční zdraví, mezioborová interakce, současná léčba žen ve věkové skupině 18–45 let a identifikace nenaplněných potřeb. Řešeny byly vliv věku pacienta a pohlaví na rozhodnutí o léčbě, posouzení vhodné doby početí u pacientek, míra ovlivnění doby početí předchozí léčbou a optimální čas pro úpravu terapie a její dávkování po porodu.
Podle 65 % respondentů činí podíl pacientek se středně závažným až závažným onemocněním v reprodukčním věku 10–30 % léčených pacientů. V době diagnózy onemocnění řeší otázky plánování rodiny se svými pacientkami zhruba dvě třetiny respondentů. Podle dotazovaných lékařů se pacientky zajímají hlavně o účinky léčby během těhotenství, obávají se následků nemoci na plánování rodičovství a kojení. Osobní zkušenosti lékařů revmatologů a dermatologů účastnících se dotazníkového šetření nasvědčují tomu, že podíl neplánovaných těhotenství se drží pod hranicí 20 %. Jako dva klíčové faktory pro snížení tohoto čísla uvedli respondenti trpělivou edukaci a lepší spolupráci. Lékaři uváděli fertilní věk a možnost otěhotnění jako jeden z faktorů, který u nich ovlivňuje volbu terapie, nicméně velmi důležitou roli hraje také věk.
Z výsledků dotazníku vyplývá, že revmatologové spolupracují s dalšími specialisty častěji než dermatologové. Zatímco většina dermatologů spolupracuje téměř výhradně s gynekologem/porodníkem, u revmatologa byla zastoupena také spolupráce s neonatology, imunology, praktickými lékaři, internisty, genetiky a infektology.
Více než polovina dermatologů (53 %) a také někteří revmatologové (17 %) nikdy neslyšeli o prekoncepčním přístupu treat‑to‑target, který bere v potaz přání pacientky otěhotnět. Více než polovina revmatologů revidovala systémovou léčbu až šest měsíců před plánovaným otěhotněním, zatímco dermatologové takto jednali dříve. Revmatologové zvolili jako léčbu první volby při propuknutí nemoci (revmatoidní a psoriatické artritidy) v těhotenství systémové glukokortikoidy, dermatologové preferovali v ovlivnění psoriázy topické kortikosteroidy. Dotazovaní se shodli, že po porodu existuje velké riziko opětovného vzplanutí nemoci.
Lékaři by v otázkách ženského zdraví, fertility, plánování rodiny, těhotenství a kojení uvítali více praktických informací. Kongresy a mezioborová setkání s možností diskutovat případy jednotlivých pacientek uvedli z tohoto pohledu jako přínosné a žádoucí.
Cílem péče o pacientky s chronickým zánětlivým onemocněním by měla být optimalizace aktivity nemoci před otěhotněním, v průběhu gravidity, ovlivnění možného dopadu nemoci na plodnost, výskyt komplikací i na schopnost kojit. Pacientky by měly diskusi o plánování rodiny zahájit s lékařem včas, na druhé straně by léčba a její možné důsledky měly být diskutovány se všemi pacientkami v plodném věku bez ohledu na to, zda mají v úmyslu rodinu zakládat.
Literatura
[1] Olejárová M, Macejová Ž, Gkalpakiotis S, et al. Reproductive Healthcare in Women with Rheumatoid Arthritis and Psoriatic Diseases in Routine Clinical Practice: Survey Results of Rheumatologists and Dermatologists. Rheumatol Ther 2022; 9: 1575–1586.
Komentář k průzkumu
MUDr. Marta Olejárová, CSc.
Revmatologický ústav, Revmatologická klinika 1. LF UK, Praha
S prudkým rozvojem možností léčby zánětlivých revmatických onemocnění a dramaticky lepší kvalitou života pacientů se podstatně mění i pohled na těhotenství žen s revmatickou chorobou. Dříve se těhotenství ženám spíše nedoporučovalo, mezi lékaři panovala obava ze zhoršení stavu vlivem těhotenství a nemožnosti stav v průběhu gravidity účinně terapeuticky ovlivnit. Dalším důvodem byl názor, že se žena s revmatickým onemocněním pravděpodobně nebude moci o své dítě náležitě postarat nebo že svou chorobu bude předávat svým potomkům.
Na našem pracovišti se problematice těhotenství žen s revmatickým onemocněním věnujeme dlouhodobě, a to nejen nemocným s revmatoidní artritidou a spondyloartritidami, ale i se systémovým lupus erythematodes a dalšími difuzními chorobami pojiva.
Podle současných evropských doporučení pro léčbu většiny zánětlivých revmatických onemocnění by měla být léčba navržena na základě sdíleného rozhodnutí lékaře a pacienta. U mladých žen, které dosud nerodily a těhotenství v budoucnu plánují, má volba strategie léčby zásadní význam. Diskuse o možném vlivu nemoci a její účinné léčby na budoucí mateřství, tedy fertilitu, úspěšné těhotenství, porod či kojení, vedená ještě před zahájením antirevmatické léčby je však nezřídka opomíjena. Je pochopitelné, že je pacientka na začátku onemocnění a při stanovení diagnózy rozrušena natolik, že nedokáže sama všechny své potřeby či obavy hned najednou identifikovat a popsat, což může být lékařem chápáno tak, že tyto potřeby pacientka nemá.
Je proto třeba již při stanovení diagnózy revmatického onemocnění a ještě před zahájením specifické antirevmatické léčby s potenciálním vlivem na fertilitu a budoucí mateřství tyto aspekty s každou pacientkou náležitě, otevřeně a empaticky diskutovat. Lékař – revmatolog – by měl být v tomto smyslu proaktivní, měl by citlivými dotazy zjistit současné i budoucí plány pacientky, vysvětlit různé možnosti léčby s ohledem na plány nemocné, ale i šetrně a otevřeně pohovořit o možných rizicích mateřství. Jen tak je možné předejít nespolupráci nemocné, např. překotnému vysazení léků při koncepci nebo bezprostředně po zjištění těhotenství, což vše může mít dopad nejen na průběh základního onemocnění, ale i na úspěšnost těhotenství.
Výsledky uvedeného průzkumu vnímám spíše mírně pozitivně. Ukazují, že zhruba dvě třetiny lékařů takto skutečně postupují a počet neplánovaných těhotenství se v jejich praxi pohybuje pod 20 %. Tato data můžeme na jedné straně vnímat jako významný posun v myšlení lékařů a v péči o pacientky ve fertilním věku, avšak stejně tak ukazují, že určitý prostor pro zlepšení zde stále je. Na odborných společnostech pak spočívá úkol náležitě v tomto smyslu edukovat lékaře, poskytnout jim dostatek validních informací, vypracovat oficiální doporučené postupy nebo alespoň odborná stanoviska a tuto problematiku otevřít a diskutovat na odborných konferencích a kongresech. Na straně ošetřujícího lékaře je pak třeba všechna tato doporučení převést do individuální péče o každou pacientku ve fertilním věku, která se svým budoucím mateřstvím počítá.