XVI International AIDS Conference, Toronto, Kanada, 13.–18. 8. 2006

Šestnáctá mezinárodní konference o AIDS (Toronto, srpen 2006) upozornila na stoupající počty nositelů viru HIV, na významnou feminizaci epidemie a na změnu jejího geografického charakteru, na vzestup počtu HIV pozitivních dětí a úmrtí dětí v důsledku infekce virem HIV. Základním motivem – Time to deliver – bylo úsilí zdůraznit nutnost finančně zabezpečit a co nejrychleji přinést kvalitní vzdělávací a preventivní programy, lékařskou a sociální péči a antiretrovirovou léčbu do všech kontinentů světa.

Kanada se stala již podruhé hostitelkou mezinárodní konference o AIDS. V roce 1996 ve Vancouveru jsme byli svědky ohromného přelomu a velkých nadějí v oblasti terapie infekce HIV.

Tehdy byly poprvé prezentovány velmi úspěšné studie s proteázovými inhibitory a doporučena vysoce účinná antiretrovirová terapie (HAART). Letošní konference uspořádaná ve vlídném a slunném Torontu na břehu jezera Ontario měla svým základním motivem „Time to deliver“ podtrhnout a jasně zdůraznit urgentní potřebu přinést efektivní prevenci HIV, lékařskou a sociální péči a antiretrovirovou léčbu do všech kontinentů světa.

Místem konání mezinárodní konference o AIDS bylo nejen Toronto Convention Center, ale i Rogerův stadion a řada dalších míst ve městě – kostely, kde probíhaly vigilie jako vzpomínka na zemřelé v důsledku onemocnění AIDS, výstavní sály a kina, náměstí a ulice, kde se konaly protestní pochody. V průběhu konference byla přijata přísná bezpečnostní opatření, která zahrnovala i vstup přes bezpečnostní rámy a prohlídky zavazadel.

Při zahajovacím ceremoniálu v neděli 13. srpna 2006 v Roger centru se sešlo téměř 30 000 účastníků konference ze 132 zemí. Byli mezi nimi výzkumní pracovníci, praktičtí lékaři, HIV pozitivní pacienti, sociální pracovníci, politici, právníci, ekonomové, aktivisté nejrůznějších vládních i nevládních organizací, představitelé nadací, zástupci masmédií a téměř dva tisíce dobrovolníků – většinou studentů, kteří pomáhali návštěvníkům orientovat se v bludišti chodeb. V zahajovacím proslovu prezidentka kongresu Helena D. Gayle připomněla, že již před 25 lety bylo popsáno nové onemocnění člověka, jehož podstata spočívala v selhání buněčné imunity, a proto bylo nazváno Syndrom získané imunodeficience. Přes veškeré významné vědecko-technické poznatky a úsilí zdravotnických služeb došlo již v první dekádě k pandemii, která postihla a nadále postihuje miliony mužů, žen a dětí. Tato pandemie, která zasahuje téměř do všech sfér lidské činnosti, devastuje celé oblasti, brzdí hospodářský život, prohlubuje propast mezi bohatými a chudými zeměmi a leckdy zatlačuje postižené skupiny obyvatel na okraj společnosti. Vysoce aktivní antiretrovirová terapie (HAART – high active antiretroviral therapy), která jasně prodlužuje a zkvalitňuje život HIV pozitivních jedinců, je pro mnohé nedostupná. Pokud nebudou všem přístupné kvalitní vzdělávací a preventivní programy, pokud nenalezneme pochopení vlád a příslušných úřadů, pokud nezabezpečíme mezinárodní spolupráci a náležitou finanční pomoc – nelze tuto destruktivní pandemii zastavit. V tomto duchu se nesly i další pozdravné projevy, které pronesla řada mezinárodních i místních reprezentantů – politických představitelů Kanady, státu Ontario a hostitelského města Toronta. Zahájení se zúčastnil i americký filantrop Bill Gates se svojí manželkou Melindou, kteří zveřejnili svůj příspěvek 5 miliard USD na boj proti AIDS v příštích pěti letech. Zdůraznili, že financování péče je neudržitelné bez účinné prevence. Jen tak lze zamezit zvyšování počtu nově zjištěných případů onemocnění HIV/AIDS ve světě. Jejich nadace finančně podpoří nejen přístup k antiretrovirové terapii v rozvojových zemích, ale bude se zabývat i intenzivní prevencí a finančně se bude podílet i na výzkumu vakcíny proti infekci HIV. Dr. Peter Piot, ředitel programu boje proti HIV/AIDS v UNAIDS (United Nations Joint Programme on AIDS), znovu upozornil na stoupající počty nositelů viru HIV – za rok 2005 bylo nově infikováno 4,1 mil. osob. Mění se geografický charakter epidemie, zvyšuje se počet infikovaných ve východní Evropě, v Indii, v Číně. Dochází k významné feminizaci epidemie, infikované ženy tvoří téměř polovinu z celkového počtu všech nakažených osob. S tím souvisí i vzestup počtu HIV pozitivních dětí (700 000 nových dětských infekcí v roce 2005). Podíl infekce HIV na dětské úmrtnosti je celosvětově téměř padesátiprocentní. Do popředí pak vystupuje i problém sociální – existence téměř 15 000 000 tzv. AIDS sirotků – dětí, které nejsou HIV pozitivní, ale jejichž rodiče zemřeli v důsledku infekce HIV.

Po těchto ne vždy optimisticky působících proslovech byl zahajovací ceremoniál ukončen slavnostním koncertem. Některé údaje byly ale přece jen povzbudivé – v současnosti v Africe dostává antiretrovirovou terapii desetkrát více lidí než před deseti roky.

Základní členění průběhu konference zahrnovalo 5 hlavních tematických okruhů:

A – biologie a patogeneze HIV,

B – ‑klinický výzkum, terapie a zdravotní péče o pacienty s HIV/AIDS,

C – ‑epidemiologie a prevence,

D – ‑sociální, výchovné a ekonomické vědy,

E – ‑právo, politika, vězeňská problematika.

Souběžně probíhala i řada programů pro aktivistické skupiny, pro mladé vědecké pracovníky, programy pro mládež a satelitní firemní sympozia. Současně byl poskytnut i prostor pro mediální vystoupení významných osobností, např. debata s bývalým prezidentem USA Billem Clintonem, který také obstarává peníze na boj proti AIDS, založil vlastní nadaci, usiluje o snížení cen léků, aby byly dostupné i pro obyvatele chudých částí světa. Zdůraznil, že vláda USA se velmi účinně zapojuje do boje s touto nákazou a vynakládá na výzkum a léčbu onemocnění HIV/AIDS největší finanční částku. Shodný názor vyjádřil i Bill Gates, který se této debaty rovněž zúčastnil.

Vědecký program byl dále rozdělen na plenární prezentace s klíčovými přednáškami, sympozia a posterová sdělení. Náš zájem se upínal především ke klinickému výzkumu, novým terapeutickým postupům a k možnostem prevence.

Velký ohlas sklidilo sdělení B. Walkera z harvardské lékařské fakulty, který hovořil o non-progresorech, lidech, kteří jsou HIV pozitivní, ale zůstávají po řadu let pouze nosiči viru, v klinicky dobrém stavu, bez terapie mají nedetekovatelné hladiny virové nálože RNA HIV v krvi a jsou bez známek imunologického deficitu. Autor předpokládá, že takových lidí žije jen v severní Americe nejméně 2000 a se svým týmem se chce této problematice věnovat. (I v našem AIDS centru FNB jsme měli pacientku, která splňovala kritéria této elitní skupiny.)

Řada sympozií se zabývala koincidencí HIV s jiným virovým či bakteriálním agens.

Mnoho přednášek bylo věnováno koincidenci HIV a virové hepatitidy C. Stále nepanuje úplná shoda v prioritě terapeutického postupu, ale všichni autoři se shodují na nutnosti léčit chronickou hepatitidu C (kombinace pegylovaný interferon + ribavirin), která HIV pozitivního pacienta ohrožuje více než vlastní infekce HIV.

Koinfekce HIV a TBC je hrozbou především v rozvojových zemích a prioritně je nutná léčba tuberkulózy, která je častou příčinou úmrtí. V souvislosti s pozdějším zahájením terapie HAART byl diskutován i imunorestituční zánětlivý syndrom (IRIS – immune reconstitution inflammatory syndrome). Ten je zvláštním typem patologické prudké zánětlivé reakce, která se objevuje v souvislosti s úspěšně zahájenou terapií HAART a paradoxně způsobuje zhoršení preexistujících onemocnění, či dokonce působí manifestaci latentních onemocnění, zvláště oportunních infekcí, jako je tuberkulóza a mykobakteriózy, herpetické infekce, kryptokokóza, toxoplazmóza, pneumocystová pneumonie, nádory, autoimunitní onemocnění a další.

Diskutována byla i koincidence HIV se sexuálně přenosnými chorobami, a to nejen klasickými, ale velká pozornost byla věnována i lidskému papilomaviru, především jeho vysoce rizikovým onkogenním typům HPV16 a HPV18, a jeho souvislosti s karcinomem děložního čípku. Ale i některé nízkorizikové typy (HPV6, HPV11, HPV42, HPV43 a HPV44) způsobující genitální kondylomata a intraepiteliální léze nízkého stupně mohou u HIV pozitivních osob vést k malignímu zvratu. Preventivní vakcíny proti HPV jsou již dostupné a vykazují velmi dobrou účinnost vůči HPV16 a HPV18.

Znovu se obrací pozornost výzkumných týmů ke správné výživě pacientů. Ukazuje se, že kvalitní strava spolu s doplňky z řady vitaminů, stopových prvků i ostatních minerálů má významný vliv nejen na celkovou kondici pacienta, ale i na jeho laboratorní nálezy.

V této souvislosti byla diskutována i otázka metabolického syndromu u onemocnění HIV/AIDS. Je známo, že dlouhodobější užívání HAART navozuje nežádoucí metabolické změny, které mají významný vliv na budoucí vývoj onemocnění. Etiologie je multifaktoriální, podílí se zde nejen léčba, ale i genetické predispozice, faktory životního stylu, výživa a nepochybně i samotný virus spolu s imunologickými faktory. Kardiovaskulární riziko na podkladě metabolických změn se týká především pacientů v rozvinutých zemích, kteří mají přístup k terapii a jejichž životní styl i výživa je neracionální.

Výzkum nových antiretrovirových léčiv stále pokračuje. Přibývají nejen nové léky v rámci již známých skupin (inhibitory reverzní transkriptázy nukleosidové – NRTI, a nenukleosidové – NNRTI, proteázové inhibitory – PI, inhibitor fúze – FI), ale jsou zkoumány i nové cíle včetně inhibitorů vstupu viru do buňky, inhibitory integrázy, inhibice maturace, imunomodulace, genová terapie, která by měla zasáhnout do vývoje rezistence k infekci HIV.

Z nových proteázových inhibitorů byl opakovaně zmiňován tipranavir v kombinaci s ritonavirem, který by měl své místo u pacientů s dlouhodobou terapií a rezistencí k ostatním PI. Podobně i darunavir (TMC114) s ritonavirem. Byl představen i brekanavir (GW640385) podávaný dvakrát denně v kombinaci se dvěma látkami ze skupiny NRTI. Studie ještě nejsou plně vyhodnoceny.

Ze skupiny NNRTI byl zmíněn etravirin (TM125), který je in vitro aktivní proti NNRT rezistenci HIV-1. Látka TMC278 by měla být účinná i proti divoké variantě viru.

Do skupiny NRTI přibude snad elvucitabin, u kterého se předpokládá signifikantní aktivita i proti viru hepatitidy B, podobně jako u amdoxoviru.

Do skupiny léků zasahujících na nových místech vývojového cyklu viru jsou řazeny inhibitory enzymu integrázy – zde byl představen MKO518 a GS9137, mezi inhibitory maturace je pak řazen PA-457. Atraktivním cílem pro antiretrovirovou terapii jsou koreceptory CCR5 a CXCR4 pro vstup HIV do hostitelské buňky. Inhibitory CCR5 a CXCR4 budou jistě významnou součástí HAART.

A znovu jasně zaznělo, že HAART představuje bezesporu jednu z nejvýznamnějších změn v historii léčby infekce HIV, je nejúčinnější zbraní a velkým přínosem pro kvalitu a délku života infikovaných lidí. Má ale své významné limity a je podstatné, že nevede ke komplexní eliminaci viru z organismu a není schopna zajistit úplnou restituci imunitního systému. Znovu zaznělo, že HAART je synergií prevence (J. Montaner).

Zajímavé byly i přednášky, které zveřejnily první hodnocení nových metod prevence. Hodnotila se účinnost mužské obřízky v Ugandě a Keni, kde bylo v první fázi zjištěno, že muži s obřízkou se nakazili od svých HIV pozitivních partnerek ve 40 %, na rozdíl od mužů bez obřízky, kde došlo k nákaze v 60 %. Ke konečnému zhodnocení dojde v roce 2007.

Cervikální bariéra, jako je diafragma, která chrání proti početí a sexuálně přenosným chorobám, by měla mít dle předběžných nálezů i částečný účinek v zabránění infekci HIV. Konečné zhodnocení dlouhodobé studie, která probíhá v Jižní Africe a zahrnuje více než 5000 žen, bude prezentováno až v roce 2007.

Suprese herpetických infekcí (podávání acycloviru) by jistě měla své velké opodstatnění, je jasně prokázáno, že riziko infekce HIV významně stoupá v přítomnosti genitálních herpetických lézí. Vyhodnocení rozsáhlé studie (6000 osob) v Africe, Latinské Americe a USA je rovněž plánováno na rok 2007.

O využití mikrobicidů v prevenci sexuálního přenosu HIV se hovoří opakovaně, ale v současnosti probíhá poslední stadium klinického zkoušení mikrobicidů první generace, které se aplikují do vagíny nebo rekta (C31G, naftalen sulfonát, sulfát celulózy a další), k jejímu vyhodnocení dojde v roce 2008. Připravuje se klinické zkoušení druhé generace mikrobicidů, jejichž účinnost je zaměřena přímo na HIV a jím infikované buňky.

Preexpoziční profylaxe antiretrovirovými léčivy u dospělých vychází z předpokladu, že preventivním podáváním těchto látek lze zabránit infekci HIV. Studie s tenofovirem probíhají u nitrožilních uživatelů drog v Thajsku, kombinace tenofovir a emtricitabin je použita u diskordantních heterosexuálních párů v Botswaně a v Peru probíhá obdobná studie u mužů, kteří mají sexuální styky s muži. Vyhodnocení studií se očekává v roce 2008. Je třeba vzít v úvahu nebezpečí rychlého šíření rezistentních variant viru.

Největší naděje jsou vkládány do preventivní vakcíny HIV. V současnosti je 30 kandidátů vakcíny HIV v klinickém zkoušení. Autoři Globálního projektu vakcína HIV/AIDS v čele s prof. Ho vytvořili nový vědecký strategický plán týkající se poznání komplexu interakce mezi HIV a hostitelem. Při náležité politické a finanční podpoře předpokládají alespoň dílčí pozitivní výsledky do konce roku 2007. V současnosti je jedna z vakcín (gag, pol, nef na adenoviru typu 5 – Mrk Ad5) ve stadiu klinického zkoušení v Austrálii, Brazílii, v Kanadě, v Peru, na Jamajce a na Haiti, další kandidáti (env., gag, pol na canarypox + gp120 – ALVAC + AIDSVAC) v Thajsku. Významná vědecká pracovnice F. Barré-Sinoussi ve svém vystoupení o vakcínách pesimisticky připustila, že dosud nevíme, zda vývoj účinné vakcíny bude vůbec možný.

Mnoho přednášek bylo věnováno prevenci infekce HIV z matky na dítě. Je známo, že matky, kterým je podávána antiretrovirová profylaxe, redukují riziko přenosu až na 6–8 %. Hlavním cílem preventivních programů je zlepšení vzdělání žen a usnadnění přístupu k preventivním programům a k primární prevenci, dobrovolná redukce fertility u žen HIV pozitivních, zvýšení péče o matku a dítě, dostupnost terapie a zvýšení motivace a kvalifikace zdravotnických pracovníků.

XVI. mezinárodní konference o problematice AIDS nepřinesla žádné převratné objevy. Kauzální lék neexistuje a pravděpodobně ani v dohledné době nebude k dispozici. Účinná vakcína, která by umožnila kontrolu šíření infekce HIV, nebyla dosud připravena. Znovu z jednání vyplynulo, že základním prostředkem k omezení šíření infekce HIV zůstává prevence, nutná je především změna rizikového chování. K účinnému naplnění preventivních a vzdělávacích programů je ale nezbytná mezinárodní spolupráce a dostatečná finanční podpora. Problematika onemocnění HIV/ AIDS musí být globální výzvou pro celý svět, jinak bude pandemie HIV pokračovat. Generální ředitel Světové zdravotnické organizace A. Nordström v závěrečném projevu konference přislíbil přístup k prevenci, zdravotnické péči a terapii všem, kdo ji potřebují, do roku 2010. Každým rokem se zvyšuje finanční částka, která by měla významně pomoci tento cíl uskutečnit. V roce 2007 by mělo být uvolněno 15 miliard US dolarů a v roce 2008 se předpokládá 22 miliard US dolarů vynaložených na tyto účely.

XVII. mezinárodní konference o AIDS se uskuteční v roce 2008 v Mexico City.