Zásadní rezervy v péči o nemocné s akutním infarktem v mladém věku

V posledních 25 letech dochází v České republice k postupnému poklesu kardiovaskulární morbidity. I přesto stále nezanedbatelné procento nemocných utrpí akutní koronární příhodu v mladém věku. Náš výzkumný projekt prokázal, že hlavními rizikovými faktory předčasné koronární příhody jsou kouření, pozitivní rodinná anamnéza, dyslipidemie a rysy metabolického syndromu u mužů. Tyto skutečnosti svědčí pro to, že dominantní příčinou je i u těchto nemocných nadále klasická ateroskleróza. U pětiny pacientů jsme však nalezli některá provokující onemocnění, jako byly například malignity, chronická zánětlivá a autoimunitní onemocnění, kombinované vrozené trombofilní stavy a abúzus drog bezprostředně před infarktem. Především z důvodu podcenění diagnózy a v menším procentu i v důsledku diagnostické chyby při prvním vyšetření v terénu byli nemocní odesláni k intervenčnímu řešení později, než je žádoucí (medián doby od vzniku bolesti k intervenci dosahoval 9 hodin). V dalším sledování byli nemocní léčeni většinou správně, i když především podávání nízkých dávek statinů a antihypertenziv vedlo k nedostatečné dlouhodobé kontrole lipidogramu u 78 % a hypertenze u 37 % nemocných. Tyto skutečnosti ukazují na nutnost zlepšit povědomí laické veřejnosti o projevech onemocnění. Zároveň je nezbytné prohlubovat informovanost lékařské veřejnosti o zásadním významu časné správné diagnózy a intenzivnější následné péče.

V nedávné době byl na II. interní klinice VFN a 1. LF UK dokončen grantový projekt zaměřený na nemocné s předčasnou manifestací aterosklerózy. Projekt si kladl za cíl zmapovat základní rizikové faktory nemocných s akutním infarktem myokardu (AIM) a/nebo s ischemickou chorobou dolních končetin, které se projevily u mužů ve věku do 45 let a u žen do 50 let.

Důvodem provedení takového výzkumu byla klesající četnost těchto předčasných manifestací koronárního postižení u mladých nemocných v ČR – výskyt AIM se posunuje do vyšších věkových skupin (průměrný věk nemocných intervenovaných pro AIM je v současnosti dle dat ÚZIS kolem 66 let) a významně klesá i mortalita na kardiovaskulární onemocnění [1]. Charakter onemocnění u mladších nemocných se tak mění a jeho poznání může být zásadní pro změnu diagnostiky a péče.

Celkem bylo vyšetřeno 132 nemocných po prodělaném AIM s elevacemi ST úseků. Dále byl hodnocen retrospektivní soubor 169 nemocných daného věkového rozmezí z let 2001–2007 ošetřených pro AIM ve Vše-
obecné fakultní nemocnici v Praze.

U našich nemocných jsme prokázali, že i nadále jde v drtivé většině o projevy aterosklerózy s klasickými rizikovými faktory. Mezi nimi dominovalo především kouření, které se v mladších věkových kategoriích prosazuje ještě výrazněji než u starších nemocných. V našem souboru bylo 9 z 10 postižených aktivními kuřáky a zejména muži měli anamnézu kouření často dlouhou a intenzivní. Kromě kouření byla zjištěna výrazná pozitivita rodinné anamnézy kardiovaskulárních onemocnění u blízkých příbuzných. Ta byla přítomna prakticky u dvou třetin postižených. Jako méně významné, ale nepochybné faktory se ukázaly zejména u mužů anamnéza dyslipidemie a různě vyjádřené složky metabolického syndromu. Překvapivě málo bylo mezi mladými nemocnými těch, kteří měli diabetes mellitus. Ten se zjevně nestačí jako riziko v této věkové kategorii prosadit [2, 3].

Velmi významné je zjištění, že až u jedné pětiny nemocných lze vystopovat jasný spouštěcí mechanismus, nebo dokonce jiné onemocnění, které k infarktu vedlo. Mezi provokujícími faktory hrála významnou roli zejména horečnatá onemocnění charakteru virózy, tonzilitidy nebo až septického stavu nejasného původu. U 5 nemocných pak vzniku AIM bezprostředně předcházela konzumace drog (heroinu, pervitinu, marihuany). U dalších 10 % pacientů jsme nalezli onemocnění, jež pravděpodobně způsobilo prokoagulační stav, který AIM vyvolal. Byla mezi nimi především onkologická a chronická zánětlivá či autoimunitní onemocnění, včetně několika případů nepoznané glutenové enteropatie. Zajímavé je pozorování, že řada nemocných měla při genetickém vyšetření zjistitelné kombinované trombofilní rizikové mutace. Jejich význam byl až dosud podceňován, ale i v odborné literatuře se množí data ukazující na jejich význam při vzniku kardiovaskulárních onemocnění s tepenným postižením [4].

Ačkoli v ČR dobře funguje systém neodkladné intervenční péče o nemocné s AIM a většina nemocných je u nás léčena přímou angioplastikou, nebylo o mladé nemocné v tomto směru postaráno uspokojivě. Téměř všichni se sice do katetrizační laboratoře nakonec dostali, avšak doba od vzniku bolestí do provedení intervence nebo diagnostické koronarografie byla neadekvátně dlouhá – medián byl celých 9 hodin. Více než polovina nemocných byla tedy intervenována pozdě. Příčinou bylo jednak váhání samotných pacientů (v polovině případů péči vyhledali opožděně), jednak nesprávná vstupní diagnóza (u třetiny nemocných, nejčastěji záměna za vertebrogenní potíže). U zbylých nemocných se převažující příčinu odkladu nepodařilo identifikovat (kombinace jednotlivých faktorů a logistických potíží).

I přesto je prognóza mladých nemocných po AIM poměrně dobrá. V retrospektivním souboru ošetřeném na naší klinice byla mortalita pouze 3,55 % (ve srovnání s 10 % nemocných sledovaných v registru CZECH (CZech Evaluation of acute Coronary syndromes in Hospitalized patients) [5–7]. Poměrně málo nemocných (dle různých ukazatelů necelých 13 %) trpělo po IM projevy srdečního selhání. Pokud by tedy intervence u mladých pacientů byla včasná, bylo by možno docílit ještě lepších výsledků s minimalizací dlouhodobých následků.

Následná terapie po AIM byla vedena z hlediska zastoupení jednotlivých léků dobře (graf 1). I dlouhodobá adherence nemocných k léčbě za průměrně tříleté sledování byla relativně dobrá. Není však možno se spokojit s korekcí rizikových faktorů – 78 % pacientů nedosáhlo cílové hladiny LDL cholesterolu a 37 % nemocných nemělo adekvátně kontrolován krevní tlak. To jde především na vrub nedostatečných dávek léků, zejména statinů, jejichž průměrné dávky a jednotlivé účinné látky byly zastoupeny takto: 55 % nemocných dostávalo simvastatin (23 ± 8 mg), 31 % atorvastatin (23 ± 9 mg), 10 % fluvastatin (80 mg), 4 % rosuvastatin (17,5 ± 5 mg).

Následné riziko nemocných po AIM v mladém věku je nižší než u starších nemocných. To je dáno mimo jiné i rozsahem jejich koronárního postižení. V našem souboru bylo 125 nemocných v akutní fázi katetrizováno. U 14 pacientů nebyla v době katetrizace nalezena žádná významná léze, 55 % nemocných mělo nemoc jedné tepny, 19 % nemoc dvou tepen a pouze 12 % nemoc tří tepen. Přesto však během 3 let prodělalo téměř 9 % pacientů recidivu koronární nemoci nebo vyžadovalo reintervenci pro progresi postižení nebo pro klinicky manifestní restenózu.
Ke zlepšení osudu mladých nemocných je třeba především zvýšit povědomí mezi samotnými nemocnými, a to jak o rizikových faktorech (kouření v kombinaci s rodinnou anamnézou), tak o manifestaci onemocnění a naléhavé potřebě vyhledat lékařskou péči včas. Výstupem pro lékaře je nejen nutnost vyvarovat se podcenění klinických projevů možného AIM, ale také nezbytnost aktivně pátrat po některých vyvolávajících onemocněních (malignity, chronické záněty, trombofilie, abúzus drog).

V následné péči musíme apelovat na zlepšení sekundárně preventivních opatření, zejména jejich intenzity (vyšší dávkování zejména hypolipidemik).