Závislost na tabáku a e‑cigarety – čemu věřit?

Souhrn:
Králíková E. Závislost na tabáku a e-cigarety – čemu věřit? Remedia 2020; 30: 330–332.
Zhruba třetina dospělé populace v Evropské unii kouří. Většina kuřáků by raději nekouřila. Účinná léčba sice existuje, ale bohužel nepomůže všem. Co představuje alternativu kouření pro ty, kdo nedokážou nebo nechtějí přestat užívat nikotin? Mohou e‑cigarety pomoci, nebo se jich máme bát?

Summary:
Kralikova E. Tobacco dependency and e‑cigarettes – what should we believe? Remedia 2020; 30: 330–332.
About a third of the adult population in the EU smokes. Most smokers would prefer not to smoke. Effective treatment exists, but unfortunately does not help everyone. What is an alternative to smoking for those who cannot or do not want to stop using nicotine? Can e‑cigarettes help or should we be afraid of them?

Key words: smoking, nicotine, harm reduction, e‑cigarettes

Poté, co se od roku 2006 šíří světem elektronické cigarety (e cigarety, EC), začaly publikace o nich přibývat, ale také se ve svých závěrech zcela rozcházet. Po zadání hesla „e cigarette“ do databáze PubMed se objeví na 5 000 odkazů. Co si z toho vybrat, jak tomu rozumět a orientovat se v takovém množství informací a textů, když si jejich závěry často navzájem odporují?

Kouření

Kuřáci kouří kvůli nikotinu, ale umírají kvůli dehtům – látkám vznikajícím při hoření. Kouřit se může leccos, nemusí to být jen tabák, každý kouř je ale vždy směsí řádově tisíců látek, vesměs toxických.

Tabák

Tabák je rostlina, která za nic nemůže. Toxické jsou především látky, které vznikají při hoření tabáku, i některá aditiva či další látky používané při jeho zpracování a pěstování.

Nikotin

Nikotin je alkaloid obsažený v tabáku (ale také v jiných lilkovitých rostlinách, i když v porovnání s tabákem v nepatrném množství). Může být jistě toxický i pro člověka, ale kouřením, respektive inhalací, se nikotinem otrávit nelze: nauzea a vomitus jako počáteční příznaky intoxikace by jednoduše nedovolily pokračovat. Biologická dostupnost nikotinu záleží i na způsobu administrace – při inhalaci dosahuje kolem 90 % a při orálním podání (snus, porcovaný tabák) 60 %. Jako letální pro dospělého člověka se dlouho uváděla dávka kolem 50 mg. Faktem je, že takovou nebo i vyšší dávku může denně vstřebat intenzivní kuřák, což se vysvětluje tolerancí. Nedávno si ovšem jeden autor dal práci tento údaj vystopovat. Dostal se k dubiózním publikacím z konce 19. století a zjistil, že skutečné hodnoty vyjádřené v číslech se budou nacházet asi o řád výše – letální dávka je blíže 500 mg než 50 mg [1], ovšem vždy je tato hodnota individuální – záleží na míře tolerance i typu metabolismu, finálně se jedná o útlum dechového centra [1].

Vliv nikotinu na mozek

Základní farmakologický efekt nikotinu spočívá v jeho vazbě na acetylcholinové receptory (stimulace – agonistický efekt stejně jako acetylcholin), ale po navázání na tyto receptory je nikotin blokuje déle než acetylcholin – jedná se o antagonistický efekt, což je podstatou jeho duálního působení. Blokování receptorů se zdá být delší a významnější, protože mozek reaguje jejich upregulací, tedy zmnožením. Po vynechání pravidelné dávky nikotinu vedou zmnožené receptory k abstinenčním příznakům. Po poslední cigaretě navíc nezmizí, bohužel je možné většinou je jen „uspat“, při další dávce nikotinu se kdykoliv v budoucnu „probudí“, což je kromě důvěrně naučeného chování podstatnou příčinou, proč je tak snadné se ke kouření vrátit i po letech abstinence [2]: „Po třech letech jsem si zapálil, jen jednu, ani mi nechutnala, ale do týdne jsem znovu kouřil krabičku.“

Proč je tak těžké přestat kouřit?

Proč tedy kuřákům nestačí dodat adekvátní množství nikotinu čistou lékovou formou, proč má náhradní terapie nikotinem (NTN) jen omezenou úspěšnost, i když by množství nikotinu z inhalovaného kouře zcela nahradila?

Nikotin není jedinou látkou v cigaretovém kouři způsobující závislost na kouření; ta je podpořena řadou dalších faktorů. Cigareta je sofistikovaný výrobek, její kouř mezi několika tisíci látkami obsahuje kromě nikotinu i další, které závislost podporují. Jsou to například látky snižující sérovou koncentraci monoaminooxidázy (MAO) A a především MAO B, a to až o 40 %, tedy kuřáci méně odbourávají dopamin [3].

„Nikdy nezačínejte kouřit.
Pokud kouříte, přestaňte.“

To je výborná rada, s níž lze jen zcela souhlasit – až na to, že není pro všechny reálná. Věk první cigarety se u nás pohybuje mezi 10–12 lety, tedy v době, kdy nemáme dostatečné schopnosti a znalosti ke kvalifikovanému rozhodnutí. Jen jeden kuřák z deseti si zapálil poprvé po svých 18. narozeninách. I mezi našimi dvěma miliony kuřáků by jich asi 1 400 000 raději nekouřilo, kdyby mohli znovu volit. Každoročně zkusí přestat kolem třetiny celkového počtu kuřáků, tedy u nás něco přes 600 000 ročně [4]. Většina to zkouší bez pomoci, jen tak, a proto po roce nekouří jen kolem 3−5 % z nich [5]. Není divu, že průměrný kuřák prodělá za život několik desítek neúspěšných pokusů. To pochopitelně snižuje sebevědomí a sebedůvěru. Naši pacienti velmi rádi slyší, že to tak není, že nejsou sami, komu se nepovedlo přestat, že kouření ovlivňuje i ty části mozku, které vůlí ovládat nemůžeme. Lze například argumentovat otázkou, proč nelze spáchat sebevraždu jen tím, že bychom se pevně rozhodli přestat dýchat. Je to snad naší slabou vůlí nebo neschopností?

Léčba závislosti na tabáku

Intenzivní léčba sestávající z psycho socio behaviorální intervence a farmakoterapie první linie − vareniklin, NTN a/nebo bupropion − může být v nejlepším případě až desetkrát účinnější než pokus bez pomoci; znamená to, že s podporou léčby po roce nekouří kolem 30 % těch, kteří se o to snaží [5]. V medicíně nejsme zvyklí na tak špatné výsledky. A to mluvíme o kuřácích motivovaných a rozhodnutých přestat. Co tedy nabídnout té většině, které se nepovedlo přestat kouřit, či lépe řečeno nepovedlo přestat užívat nikotin?

Harm reduction v užívání nikotinu

Snížené riziko, i když neznamená riziko nulové, nemusí být málo. Tím, co těla kuřáků poškozuje, není nikotin, ale toxické zplodiny vznikající většinou při hoření. Pokud je možné nikotin získat bez kouře, je riziko nižší. V úvahu připadají výrobky obsahující čistý nikotin (NTN), jistě nejméně riziková forma, bohužel však s limitovanou účinností. Čistý nikotin bez tabáku je také v e cigaretách. Nízkorizikový tabák, který se nezahřívá, představuje švédský snus, zahřívaný (tlející) tabák pak produkuje již větší množství toxických látek (IQOS, GLO, PLOOM) [5,6].

E cigarety

E cigarety jsou zařízení zahřívající hydrofilní roztok glycerinu, propylenglykolu a vody na teplotu lehce nad 100 °C za vzniku aerosolu. Ten většinou obsahuje nikotin (ale ne vždy) a příchutě. Značek EC jsou stovky, příchutí tisíce – je to nesourodá skupina výrobků. Obecně je lze rozdělit na podobné cigaretám (ciga like), tedy výrobky první generace, které dodávaly nikotin v malém množství a pomalu, v odvykání neúčinné, dále na pera (dodávají již více nikotinu), „pody“ (tanky s možností doplnění i regulace zahřívání – pomáhají přestat kouřit) a nejefektivnější „mody“ – zejména značky Juul, jež je ve Spojených státech amerických zastoupena na trhu s EC největší měrou. Úspěch startupového projektu Juul, jehož autory jsou dva studenti ze Stanfordské univerzity, tkví především v rychlém vstřebání nikotinu, který je v náplních obsažen ve formě solí [6]. Koncem roku 2018 koupila společnost Philip Morris Int. 35 % akcií společnosti Juul Labs za 12,5 miliardy dolarů. Do té doby naprostá většina trhu EC s výrobci cigaret nesouvisela, EC naopak představují pro cigarety konkurenci. Pro zajímavost, zaměstnanci společnosti Juul proti této transakci protestovali a v roce 2019 odešel v souvislosti s tím ze společnosti jeden z jejích hlavních představitelů.

Vapování

Pojmem vapování se neoznačuje pouze užívání EC, jeho význam je mnohem širší, jak se ukázalo zejména v souvislosti s epidemií poškození plic v USA (viz dále). Vapování obecně zahrnuje vdechování výparů zahřívaných tekutin, přičemž nemusí jít jen o EC. Je to podobné jako s pitím: můžeme pít vodu, nebo vodku…

Regulace elektronických cigaret

Zhruba 40 zemí zakazuje EC nebo některé z jejich forem, ve stejném počtu zemí jsou EC na trhu dostupné. Například v Austrálii nejsou volně prodejné EC s nikotinem (pouze na předpis). Velkou podporu mají EC ve Velké Británii, kde jsou doporučovány jako pomoc při odvykání kouření a jsou tam nejužívanější metodou. Počet jejich uživatelů přitom nijak dramaticky neroste, a to ani mezi mládeží [6].

Mládež vapuje – bude kouřit?

Je pravda, že počet vapujících adolescentů (12. třída) se zejména v USA v posledních letech zvyšuje, a sice až ke 30 %. Zároveň se ale bezprecedentně snížil počet kuřáků, tedy se zdá, že ti, kdo by kouřili, vapují. To není ideální, ale jde o aktivitu méně rizikovou než kouření. Šetření však nerozlišují, zda se jedná o vapování EC s nikotinem (hydrofilní roztoky), nebo olejnatých směsí s THC (tetrahydrokanabinol). Bohužel, kolem tří čtvrtin pravidelných vapérů užívá právě THC či jiné výtažky marihuany [7]. To, zda a jak budou v budoucnu kouřit tabák, zatím říci neumíme.

Pomohou elektronické cigarety přestat kouřit?

Jak které. Můžeme číst práce s protichůdnými výsledky, a pak je třeba podívat se na metodiku. Často jsou hodnoceny EC, které již na trhu nejsou dostupné, nebo vůbec chybí bližší popis, o jaké výrobky se jednalo, zejména jakým způsobem se z nich mohl vstřebávat nikotin – pak ovšem nevíme, co práce vlastně hodnotila. Zatím se zdá, že ty EC, které dodávají nikotin rychle a v dostatečném množství, jsou při odvykání kouření účinné, účinnější než samotný nikotin ve formě NTN [6,8].

Panika s epidemií poškození plic v USA

V létě 2019 se v USA objevily případy poškození plic u mladých, jinak zdravých lidí. Příznaky byly různorodé – kašel, dušnost, bolest na hrudi, nauzea, zvracení, bolesti břicha, diarea, febrilie, zimnice, snížení hmotnosti, u některých pacientů předcházely gastrointestinální příznaky respiračním, u některých došlo k náhlému nástupu příznaků, u jiných nastupovaly pomalu, v řádu týdnů. Jednalo o eozinofilní, lipoidní či kryptogenní organizující se pneumonii, difuzní alveolární poškození, obrovskobuněčnou intersticiální pneumonii či hypersenzitivní nebo chemickou pneumonitidu. Anamnesticky bylo vždy přítomno užívání EC/vapování v období 90 dnů před nástupem symptomů. Nálezem byl plicní infiltrát (RTG: plicní infiltráty, CT: opacity mléčného skla), absence plicní infekce při přijetí, negativní panel respiračních virů, negativní PCR/rychlý test na influenzu (dle epidemiologické situace), negativní jakékoliv jiné klinicky indikované testované respirační infekce – např. antigeny Streptococcus pneumoniae a Legionella spp., kultivace sputa u produktivního kašle, kultivace z bronchoalveolární laváže (BAL), hemokultury, oportunní respirační infekce (u HIV pozitivních pacientů), nebyla prokázána ani jiná relevantní příčina obtíží (např. kardiovaskulární, revmatologické či onkologické onemocnění). Vždy však byl přítomen acetát vitaminu E v BAL.

Výskyt se začal zvyšovat v srpnu, vrcholil v září 2019, celkem bylo na konci února 2020 hospitalizováno 2 807 pacientů včetně 68 úmrtí. Další, do té doby týdenní aktualizace, již web CDC (Centers for Disease Control and Prevention) ne­uvádí, protože nové případy dále prakticky nebyly hlášeny [9].

Čím to bylo způsobeno?

Organizace CDC označila syndrom zkratkou „EVALI“ (E cigarette or Vaping Associated Lung Injury) a varovala před užíváním EC a vapováním. Klíčový byl průkaz acetátu tokoferolu a to, že vapování olejnatých směsí s THC či jiných výtažků marihuany uvádělo kolem 90 % pacientů. V úvodu bylo zmíněno, že roztoky v EC jsou hydrofilní. Oleje do nich nelze dávat, a pokud by se tak stalo, zařízení se poškodí. Acetát tokoferolu se do olejnatých směsí přidává jako zahušťovadlo. Tedy nemohlo se jednat o klasické EC s nikotinem či bez nikotinu. Bohužel nejsou a již nebudou k dispozici podrobné údaje o všech pacientech ani anamnesticky – jakou náplň vapovali –, ani nebyl u všech aplikován test na průkaz metabolitů THC. Ti, kteří vapování THC neuváděli, tak mohli jednat nejenom z obavy přiznat se k ilegálním zdrojům, ale také proto, že vůbec nemuseli vědět, co vapují – dostali cosi na párty, od kamarádů, pořídili si z pochybných zdrojů. Právě za spojení EVALI, či asi přesněji VALI, s EC byla CDC kritizována – vedlo to k tomu, že řada uživatelů EC se vrátila ke kouření [9,10].

Epidemie čeho?

Uvedené případy jistě nelze bagatelizovat a je dobře, že v obecném povědomí zakořenily obavy z nebezpečí, které provází vapování olejů s THC. Varování před používáním EC však nebylo šťastné, vedlo k tomu, že se řada jejich uživatelů ze strachu vrátila ke kouření cigaret. Tento přístup CDC byl kritizován např. ve Velké Británii [10]. Mimochodem, v EU se vitamin E nemohl legálně v EC vyskytnout, protože použití jakýchkoliv vitaminů direktiva zakazuje (článek 20(3) a 7(6) Direktivy o tabákových výrobcích) [11]. Do tekutých náplní EC jej ovšem nelze přidat pouze kvůli regulaci – je to především otázka fyziky.

Na co bychom neměli zapomínat: na podobný počet obětí, který byl výsledkem celé epidemie EVALI, stačí cigaretám v USA pouhá hodina – nemoci způsobené kouřením tam zaviní 54 úmrtí za hodinu, 1 300 úmrtí denně, 480 000 úmrtí ročně [5].

Závěr

Elektronické cigarety jistě nejsou neškodné, ale v porovnání s kouřením je riziko, které představují, významně nižší. Nikdo je nedoporučuje dětem či jiným nekuřákům. Jsou na trhu od roku 2006, a tedy nemáme k dispozici dlouhodobé studie, ale můžeme vycházet z měření toho, co se vdechuje z EC, a zjištěné hodnoty porovnat s vdechovaným kouřem z cigaret, případně posuzovat vybrané biomarkery – rozdíl je opravdu velký, zdá se, že spíš větší než uváděných 95 % [6].

S raketově rostoucím počtem odborných časopisů bohužel klesá jejich kvalita, nedostává se ani erudovaných recenzentů, občas je třeba publikovaný článek i stáhnout [12]. Metaanalýzy zahrnující zavádějící publikace vše jen komplikují, medicína založená na důkazech tak upadá do zmatku. Kontroverze kolem EC byla inspirací pro autory randomizované kontrolované studie, která měla ukázat, zda použití padáku při seskoku z letadla bude znamenat snížení rizika těžkého úrazu či smrti. Metodika: screenováno 92 osob, 69 ze studie odstoupilo nebo nesplnilo vstupní kritéria, 23 bylo randomizováno, z nich 12 dostalo batoh s padákem a 11 bylo kontrol (dostali batoh bez padáku), všichni skočili. Výsledek: žádný rozdíl, nikomu se nic nestalo. To, že letadlo bylo malé a stálo na zemi, však v abstraktu není uvedeno [13].

Poučení? Nestačí si přečíst jen název práce a abstrakt, je třeba pečlivě projít metodiku a způsob interpretace výsledků. Protokoly studií by měly být publikovány předem včetně plánovaného statistického hodnocení, případné změny postupu odůvodněny, metodika by měla být jasně popsána, aby postup byl replikovatelný, a měla by být adekvátní. Řada časopisů dnes požaduje „supplementary files“, aby bylo možné vše přepočítat. Při detekci toxických látek bychom měli jejich koncentraci porovnat např. s limity pro životní či pracovní prostředí, expozice in vitro by měla odpovídat reálným podmínkám in vivo [14]. Za svá doporučení by autoři měli nést odpovědnost. Podpořeno projektem UK PROGRES Q25/LF1