EVOLUTION by MERCK

OBSAH

Ve dnech 7.–8. června 2024 hostil pražský DOX odbornou akci Evolution by Merck, na níž odborníci prezentovali a diskutovali nejaktuálnější trendy a palčivá témata z oblasti reprodukce a reprodukční medicíny.

Evoluce asistované reprodukce – pohled do minulosti a do budoucnosti

V úvodním příspěvku odborné akce Evolution by Merck se na téma asistované reprodukce z hlediska minulosti a budoucnosti a na výhody a nevýhody pokroku v této oblasti zaměřili doc. MUDr. Tonko Mardešić, CSc., a jeho dcera MUDr. Nicole Mardešićová, MHA, kteří působí v PRONATAL Sanatoriu v Praze.

Zásadní milníky moderní asistované reprodukce

TM: Moderní asistovaná reprodukce má poměrně jasně definovaný začátek – 25. července 1978, kdy se narodila Louise Brownová, první dítě narozené po oplození vajíčka v laboratorních podmínkách a následném přenosu embrya do dělohy (in vitro fertilizace, IVF) – ale za tuto poměrně krátkou dobu se tento obor neuvěřitelně vyvinul. Čtyřmi zásadními skutečnostmi, které asistovanou reprodukci změnily a posunuly do dnešní podoby, jsou metody odběru oocytů, stimulační preparáty a protokoly, intracytoplazmatická injekce spermie a preimplantační genetické vyšetření embryí. Klíčový je také posun v indikacích k asistované reprodukci – metoda IVF vznikla původně pro ženy, které měly poškozené nebo odstraněné vejcovody. Dnes je situace jiná, převážnou většinu pacientek tvoří ženy, u nichž jinou patologii než vyšší reprodukční věk (kolem 40 let) neodhalíme, a stále častěji také vidíme kombinaci se sníženou plodností muže.

Dnes neexistuje pár, kterému bychom nemohli nabídnout nějaké řešení situace. Důležitější však je, že asistovaná reprodukce v současné době není určena jen pro páry s poruchou plodnosti, ale že zahrnuje postupy, které se stávají součástí mnohem širších lékařských strategií a postupů. Je to především péče o páry se známým genetickým rizikem, kde preimplantační diagnostika zcela nahradila klasickou prenatální diagnostiku, dále onkofertilita, jež aktuálně představuje možná nejdynamičtěji se rozvíjející podobor asistované reprodukce, a v neposlední řadě social freezing reagující na změny v reprodukčním chování populace (tab. 1).

Metody odběru oocytů

V úplných začátcích se oocyty odebíraly laparoskopicky, což byla metoda komplikovaná, s určitými riziky a vyžadující hospitalizaci. Většinou se jednalo o ženy s pozánětlivou anamnézou, často byly vaječníky dokonce nepřístupné a bylo nutné provádět přípravné operace zpřístupňující ovaria laparoskopickému odběru. Situace se významně změnila začátkem 80. let minulého století, když profesorka S. Lenzová v Kodani zavedla transabdominální transvezikální punkci, kdy se za kontroly abdominální sondou zaváděla jehla přes močový měchýř do stimulovaných vaječníků. V té době jsme u nás používali modifikovaný přístup (transuretrální trans­ve­zi­kál­ní punkci), kdy se jehla zaváděla do měchýře močovou trubicí a punkcí přes jeho zadní stěnu se z folikulů získávaly oocyty. Byl to velký posun, ale ne úplně komfortní metoda. Naprostou změnu v roce 1985 přinesl transvaginální odběr oocytů podle profesora M. Wiklanda ve Stockholmu. To je v současné době dominující, elegantní metoda, která přeměnila IVF v jednoduchý ambulantní léčebný postup.

NM: S vývojem společnosti dojde nepochybně k posunu i v této oblasti. V blízké budoucnosti lze zřejmě očekávat rozvoj arteficiálně vzniklých gamet. Jejich potřeba již dnes vyplývá ze změny reprodukčního chování populace – mnoho žen k nám přichází s vyčerpanou ovariální rezervou a velmi nízkou kvalitou zbývajících oocytů. Další často zmiňovanou výhodou arteficiálních gamet je to, že homosexuální páry nebo single ženy budou moci mít geneticky vlastního potomka (aktuálně se tato situace řeší darovaným oocytem, ale pouze tam, kde to legislativa umožňuje). Experimenty v tomto směru jsou zatím úspěšné na animálních modelech. Obrázek 1 znázorňuje osm možností, jak lze u muže vyrobit arteficiální gamety [1]. Z těchto osmi teoreticky možných cest u lidí fungují dvě – první na bázi in vitro diferenciace embryonálních zárodečných buněk a druhá na bázi pluripotentních buněk. Na animálních modelech už byly vyrobeny arteficiální gamety, které jsou dokonce schopny oplození a dalšího vývoje, v humánní medicíně (zatím?) tak daleko nejsme.

U žen je těchto cest více – devět teoretických možností a funkční jsou tři (obr. 2) [1]. V některých výzkumných skupinách zabývajících se touto oblastí se odborníkům podařilo dosáhnout i haploidizace arteficiální gamety tím, že transplantovali jádro somatické buňky do enukleovaného dárcovského oocytu. Tak byla zachována genetická informace původní ženy, ale oplodnění se nezdařilo [2].

Celý proces přípravy a výroby je velmi komplikovaný. Existuje řada prací s animálními modely, ale v žádné z nich není uvedeno, zda je potomek narozený z arteficiální gamety v pořádku.

Stimulační protokoly

TM: Stimulační léky i protokoly prošly zásadním vývojem, dnes máme k dispozici řadu možností individualizace ovariální stimulace konkrétní pacientky. Gonadotropiny byly k dispozici už ve 30. letech minulého století, avšak byly animálního původu a natolik antigenní, že nebyly použitelné v humánní medicíně. V 50. letech se získávaly gonadotropiny z hypofýz zemřelých osob, ale přenos Creutzfeldtovy–Jakobovy nemoci touto cestou vedl k okamžitému ukončení uvedené technologie. „Moderní“ gonadotropiny jsou k dispozici od 60. let, kdy se začaly získávat z moči menopauzálních žen. V 90. letech nastoupily biotechnologie a aktuálně jsou na trhu k dispozici všechny rekombinantní gonadotropiny v absolutní čistotě a maximální kvalitě. Při aplikaci 75 jednotek folikulostimulačního hormonu (FSH; IU/mg protein) původním močovým preparátem bylo ženě aplikováno celkem 750 μg (různých) proteinů. V současné době – při čistotě preparátu přes 99 % – aplikujeme‑li 75 IU rekombinantního FSH, pacientka dostane 5,5 μg proteinů – tento posun je dokladem dramatického zlepšení kvality léků.

Součástí protokolu není jen získání většího počtu folikulů, ale také získání kontroly nad menstruačním cyklem, ke které slouží analoga gonadotropin uvolňujícího hormonu (GnRH‑a). V roce 1978 za svoji práci na nativním GnRH získali Guillemin, Schally a Yalow Nobelovu cenu. Takzvaný dlouhý protokol využívající agonistu GnRH (modifikace nativní molekuly v poloze 6 a 10) byl dlouhou dobu zlatým standardem ovariální stimulace. S odstupem času se v humánní medicíně podařilo získat použitelné antagonisty GnRH, což vyžadovalo mnohem větší modifikaci molekuly nativního GnRH. Díky tomu však máme k dispozici stimulační protokoly kombinující rekombinantní gonadotropiny a antagonisty GnRH, které jsou pro pacientky mnohem jednodušší, a celá léčba je tak mnohem přívětivější.

NM: Navíc již dnes máme k dispozici algoritmus na výpočet dávkování gonadotropinu, který je bezpečný a jednoduchý, zvlášť pro začínající lékaře a pro pacientky s polycystickými vaječníky [3]. V reprodukční medicíně funguje umělá inteligence (AI) už od roku 1970. V posledních letech se stala dostupnou a její cena výrazně klesla, je používána všemi téměř na denní bázi a začínáme si jí také ve větší míře všímat. Robotické operace už fungují velmi dlouho a přinášejí výborné výsledky, jejich hlavní nevýhodou je vysoká cena. Další předností AI jsou prediktivní modely, které mohou lékařům pomoci předpovídat výsledek léčby, což je přínosné i pro pacienty, jimž to usnadňuje jejich rozhodování o dalším postupu. Využití AI v reprodukční medicíně zahrnuje tři základní body. Stěžejním bodem je výběr správného embrya. Embryo vzniká ze zárodečných buněk, a nese si tedy jejich kvalitu, ideální je proto selekce již optimální spermie a optimálních oocytů. Tyto postupy už existují, je však třeba respektovat reálná omezení – AI si poradí pouze s tím, co ji naučí člověk. Pokud vstupní data nejsou validní, výsledek pořízený prostřednictvím AI nebude pravdivý. Je např. zřejmé, že bude třeba přehodnotit názor, že nejlepší jsou nejrychlejší spermie s odpovídající morfologií (tzv. fast swimmers), a podobně to funguje i se selekcí oocytů.

Možnosti léčby při snížené plodnosti muže

TM: V úplných počátcích bylo mimotělní oplodnění (IVF) určeno pro léčbu žen s poškozenými vejcovody. Po krátké době bylo zřejmé, že v laboratorních podmínkách jsme schopni zajistit kontakt ještě dostatečného množství spermií s oocytem umožňující oplození i tehdy, když byla plodnost muže snížena. Nejzávažnější andrologické případy však standardními postupy léčitelné nebyly. Postupně tedy vznikaly mikromanipulační techniky mající za cíl umožnit oplození oocytů i u nejzávažnějších případů mužské poruchy plodnosti – parciální disekce zony pellucidy (PZD), subzonální inseminace (SUZI) aplikující spermie nikoliv do cytoplazmy, ale pouze pod zonu pellucidu, a konečně počátkem 90. let intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI) – revoluční metoda, jejímž vlivem se dramaticky snížila poptávka po darovaných spermiích. Právě ICSI umožnila oplození vajíček i spermiemi získanými chirurgickou cestou z nadvarlete a varlete (MESA, TESE). Právě metoda TESE (testikulární extrakce spermií) v 50 % umožňuje získat spermie i u mužů s neobstrukční azoospermií – tedy v nejzávažnějších případech poruchy mužské plodnosti. Podle výsledků recentních studií to bude metoda velmi potřebná, neboť od roku 1972 se výrazně snížil počet spermií v ejakulátu, a to nejen v hospodářsky rozvinutých zemích, ale na celém světě. Po roce 2000 se tento pokles dokonce zrychlil [4]. Mezi lety 1970–2010 se koncentrace spermií v mililitru ejakulátu snížila celkově o 50 % a celkový počet spermií o téměř 60 % [5].

NM: Nebudeme řešit jen problém počtu spermií, ale také věk mužů, protože i ten má vliv na výsledek léčby neplodnosti. Vliv má i kvalita spermie, která je rovněž dána věkem muže [6]. Z tohoto důvodu se začínáme zabývat omlazením, tzv. rejuvenací. V tomto směru existuje řada prací, ale rozdílné kvality. Jednou z nejčastěji používaných metod omlazení je tzv. PRP (platelet rich plasma) [7], již lze použít k rejuvenaci ovariální tkáně jako takové. Jedná se o invazivní postup – plazma se zavádí do vaječníků laparoskopicky, není to výkon bez rizika a zatím nepřináší valné výsledky a jsou potřeba další studie. PRP pro úpravu endometria [8] představuje relativně jednoduchý postup s jasně danými protokoly, které není těžké aplikovat. Ideální je touto metodou zvýšit expresi regenerativních enzymů, stromální a mezenchymální proliferaci buněk zvlášť u pacientek, u nichž endometrium neroste ani při maximální estrogenní terapii nebo při použití stimulačních preparátů. Výsledky jsou však zatím nejisté, stále experimentální, a potřebujeme více dat.

Čím je žena starší, tím více má pár aneuploidních em­bryí a stoupá rovněž potratovost. Proto se musíme zabývat embryi.

Preimplantační genetické vyšetření embryí

TM: Korelace mezi morfologií embrya v mikroskopickém hodnocení a genetickou informací není příliš vysoká [9]. Téměř polovina morfologicky optimálních spermií není geneticky euploidních, zejména v případě aneuploidie jednoho nebo obou chromozomů. Naopak morfologicky i velmi nekvalitní embrya jsou v 25 % euploidní. Velký posun v této oblasti představuje preimplantační genetické vyšetření embryí (PGT). V počátcích, kdy se používala metodika FISH, bylo možné z odebraných 1–2 buněk embrya vyšetřit pouze 5–8 chromozomů. S příchodem nových technologií – komparativní genomové hybridizace (aCGH) a sekvenování nové generace (NGS) – je možno z jediné buňky posoudit všechny chromozomy. Vysoká citlivost NGS (oproti aCGH) umožňuje detekci i mo­zai­cist­ních embryí. Klinický dopad je významný – s přesnější diagnostikou stoupá i úspěšnost embryotransferu: po aCGH 47 % a po NGS (detekující mozaicismus) byla úspěšnost 67 %. Cenou za to je, že je zde vysoký podíl párů, které nemají žádné embryo k transferu, protože jsou všechna aneuploidní.

NM: Populace odkládá těhotenství do stále vyššího věku a věk prvorodiček překročil dávno třicátý rok. Proto si myslím, že preimplantační genetické testování je cestou, kterou bychom měli jít. Hlavní výhodou je to, že PGT zkracuje čas do těhotenství (time to pregnancy). Jinou výhodou jsou finanční úspory pro neplodný pár, protože neabsolvuje všechny kryotransfery, které by nevedly ke zdravému těhotenství [10–13]. Z tohoto důvodu doufám, že neinvazivní PGT se stane budoucností, navíc představuje vhodnou metodu také pro menší reprodukční centra.

Literatura

[1]   Hendriks S, Dancet EAF, van Pelt AMM, et al. Artificial gamets: a systematic review of biological progress towards clinical application. Hum Reprod Update 2015; 21: 285–296.
[2]   Zeng F, Huang F, Guo J, et al. Emerging methods to generate artificial germ cells from stem cells. Biol Reproduct 2015; 92: 1–9.
[3]   Wang R, Pan W, Jin L, et al. Artificial intelligence in reproductive medicine. Reproduction 2019; 158: R139–R154.
[4]   Levine H, Jørgensen N, Martino‑Andrade A, et al. Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta‑regression analysis of samples collected globally in the 20th and 21th century. Hum Reprod Update 2023; 29: 157–176.
[5]   Levine H, Jørgensen N, Martino‑Andrade A, et al. Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta‑regression analysis. Hum Reprod Update 2017; 23: 646–659.
[6]   Horta F, Vollenhoven B, Healey M, et al. Male ageing is negatively associated with the chance of live birth in IVF/ICSI cycles for idiopathic infertility. Hum Reprod 2019; 34: 2523–2532.
[7]   Scott Sills E, Wood SH. Progress in human ovarian rejuvenation: Current platelet‑rich plasma and condensed cytokine research activity by scope and international origine. Clin Exp Reprod Med 2021; 48: 311–315.
[8]   Mouanness M, Ali‑Bynom S, Jackman J, et al. Use of intra‑uterine injection of platelet‑rich plasma (PRP) for endometrial receptivity and thickness: a literature review of the mechanism of action. Reprod Sci 2021; 28: 1659–1670.
[9]   Capalbo A, Rienzi L, Cimadomo D, et al. Correlation between standard blastocyst morphology, euploidy and implantation: an observational study in two centers involving 956 screened blastocysts. Hum Reprod 2014; 29: 1173–1181.
[10] Polia A, Anagnostara K, Belmpa M, et al. O‑239 A model based on artificial intelligence for the non‑invasive prediction of embryo aneuploidy. Hum Reprod 2023; https://doi.org/10.1093/humrep/dead093.293
[11] Bamford T, Barrie A, Montgomery S, et al. Morphological and morphokinetic association with aneuploidy: a systematic review and meta‑analysis. Hum Reprod Update 2022; 28: 656686.
[12] Drakeley A, Flores‑Saiffe A, Chavez‑Badiola A, et al. P‑244 ERICA’s (Embryo Ranking Intelligent Classification Assistant) ranking, based on ploidy prediction, is strongly correlated with pregnancy outcomes. Hum Reprod 2021; https://doi.org/10.1093/humrep/deab130.243
[13] Barnes J, Brendel M, Gao VR, et al. A non‑invasive artificial intelligence approach for the prediction of human blastocyst ploidy: a retrospective model development and validation study. Lancet Digit Health 2023; 5: e28–e40.

Obezita jako chronická nemoc – co bychom měli vědět

Otázky o obezitě si kladl a odpovídal na ně MUDr. Petr Sucharda, CSc., z 3. interní kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Otázka první: Existuje obezita?

Na první otázku je nutné jednoznačně odpovědět, že obezita existuje a že je to nemoc [1]. Obezita je nemoc, protože je mimořádně významným rizikovým faktorem rozvoje chronických onemocnění – metabolických, kardiovaskulárních, nádorových, pohybového ústrojí, poruch spánku a dalších –, má zásadní vliv na zdraví, kvalitu života a délku dožití a nezávisle zvyšuje mortalitu [2].

Existují názory, že obezita není nemoc, ale jen správná adaptace na nesprávný životní způsob a nefyziologické životní prostředí. Stačí tento styl změnit, rizika zmizí, a nejedná se tedy o chorobu. Objevují se i termíny jako „metabolicky zdravá obezita“ (ne všichni obézní jsou nemocní) nebo „obezita s normální hmotností“ (důsledky ukládání tuku se projevují i u jedinců neobézních). Významné postavení v těchto trendech má společenská role příjmu potravy. Je neoddiskutovatelné, že nepoměr mezi snadnou dostupností energeticky bohaté stravy a minimálními energetickými nároky na praktický život se stále prohlubuje. Příjem potravy také zmírňuje reakci na psychickou zátěž. V České republice jsme příliš velkých pokroků v přístupu k obezitě nedosáhli, pouze úhrady bariatrické chirurgie ze zdravotního pojištění. Obezitologie u nás jako samostatný obor jakéhokoliv postgraduálního vzdělávání stále neexistuje.

Pokud společnost uzná obezitu za nemoc, zdravotní pojišťovny budou hradit medikaci redukující hmotnost, zvýší se počet grantů pro výzkum obezity, bude existovat specializace zdravotníků, zlepší se péče o obézní pacienty, bariatrická chirurgie bude považována za léčebnou, nikoliv kosmetickou metodu. Zároveň to však s sebou nese otázky, zda budou zavedena preventivní opatření, zda budeme obézní jedince považovat za odpovědné za jejich obezitu atd. Bude to mít tedy i další důsledky a dopady politické, finanční, etické a léčebné [2].

Otázka druhá: Co je obezita?

Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) jsou nadváha a obezita definovány jako abnormální nebo nadměrné hromadění tuku znamenající zdravotní riziko. S tím je možno souhlasit, problematická je ale další věta definice: „Body mass index (BMI) nad 25 kg/m² znamená nadváhu a nad 30 kg/m² obezitu.“

Astronom, matematik, statistik a sociolog Adolphe Quetelet se v letech 1830–1850 zabýval tzv. sociální fyzikou, v jejímž rámci zkoumal vztah mezi tělesnou hmotností a výškou, a jako nejlepší vyhodnotil vztah hmotnost (kg)/výška (m)². Označení Body Mass Index pro Queteletův vzorec propagoval Ancel Keys (1904–2004) [3]. Do konce 80. let 20. století byla používána a propagována řada indexů: poměr hmotnost/výška, ponderální (Rohrerův) index (hmotnost/výška³), corpulence index (výška : ³√hmotnost), Brocův vzorec (výška – 100) a další.

Keys doporučil Američanům, aby BMI používali ve velkých populačních studiích jako indikátor obezity. Byl proto užit ve velkých národních studiích NHANES a počátkem 90. let doporučen WHO ke klasifikaci tělesné hmotnosti.

Otázka třetí: Má být obezita definována BMI?

BMI nezohledňuje nic jiného než tělesnou výšku a hmotnost a doposud neumíme žádnou metodou zjistit množství tukové tkáně. Obezita není jen záležitostí vysoké tělesné hmotnosti, neboť ta neodráží celkové množství tuku ani viscerálního tuku, navíc pro ně nejsou stanovena žádná diagnostická kritéria. Způsoby, jak se s absencí kritérií vypořádat, nejsou bez chyby. Recentní práce se zabývají různými kritérii pro množství viscerálního tuku zjištěné prostřednictvím tomografických zobrazovacích metod, výsledky a stanovené hranice však nejsou jednotné. Koncept metabolicky normální (zdravé) obezity je patofyziologicky neujasněný a z řady důvodů (faktických i formálních) problematický [1].

Kritika klasifikace obezity hodnotou BMI:

• není univerzální
• věk
• etnické a geografické odchylky (pohlaví)
• hodnotí pouze hmotnost a výšku
• jakékoliv změny tělesné výšky
• anomálie, chybění či odstranění částí těla (zvl. končetin)
• hmotnost těla je náhradou za hmotnost tukové tkáně
• nezohledňuje tělesné složení a jeho změny
• nezohledňuje distribuci tělesného tuku

Otázka čtvrtá: Jak tedy definovat obezitu?

Zde je problém paradigmatu obezity, která je stále definována relativní tělesnou hmotností (v zastoupení celkového množství tuku v těle) a současně je uznávána jako metabolická nemoc, pro niž není celkové množství tuku zásadní. Do budoucna je důležité odlišit jedince, kteří mají pouze o něco více tukové tkáně. BMI stanovuje hranice pro nadváhu a obezitu, ale nedokáže vyjádřit metabolická rizika.

Doktor Johannes Baptista Morgagni v 18. století geniálně odhadl to, co jsme před přibližně 20 lety pojmenovali jako metabolický syndrom [4]. Po druhé světové válce endokrinolog Jean Vague rozlišil různé typy obezity jako „jablko“ a „hrušku“. Rovněž je významné, že citlivost na inzulin závisí na viscerálním tuku [5]. Jeho množství se dnes zjišťuje jednoduchou metodou páskové míry – měření pasu v polovině mezi žeberní kostí a pánevním obloukem. Toto měření nezahrnuje jen oblast peritonea, ale i preperitoneální tuk (obr. 1) [6].

Důležité je mít povědomí o určitých rizicích, neboť viscerální tuk je vylučován přímo do jater, a to jak ve formě řady volných mastných kyselin, tak i všech adipokinů, tedy cytokinů, které ovlivňují především metabolické děje. Před 15 lety bylo zjištěno, že tuková i svalová tkáň fungují jako endokrinní orgány propojeně a mají vliv na zánětlivé procesy v těle (svaly produkují protizánětlivé cytokiny) [7].

Otázka pátá: Co s obezitou?

Při klasifikaci a definici obezity je nutné opustit BMI jako jediný a rozhodující parametr. BMI už nelze považovat za klinické nebo epidemiologické měřítko kardiovaskulárního rizika v primární či sekundární prevenci [8].

V praxi je nutné klasifikovat distribuci tukové tkáně a používat klinickou (funkční) klasifikaci obezity [9,10]. Harmonizovaná definice metabolického syndromu z roku 2009 vychází z přítomnosti tří a více následujících kritérií:

• zvětšený obvod pasu (International Diabetes Federation [IDF] > 94/80 cm, WHO > 102/88 cm),
• hypertriglyceridemie (≥ 1,7 mmol/l),
• nízká hodnota HDL cholesterolu (< 1,0/1,3 mmol/l),
• arteriální hypertenze (≥ 130 mm Hg systolický krevní tlak a/nebo ≥ 85 mm Hg diastolický krevní tlak),
• hyperglykemie nalačno (≥ 5,6 mmol/l).

Edmontonská klasifikace obezity (Edmonton Obesity Staging System, EOSS) určuje optimální léčbu obezity na základě posouzení metabolických, fyzických a psychologických parametrů, dokáže tedy hodnotit rizika obézního pacienta, ale samotnou obezitu také nedefinuje (tab. 1).

Alespoň pro částečnou úspěšnost léčby obezity musejí být splněny dvě podmínky – dosažení negativní energetické bilance, tzn. úprava stravy, a pokud je to možné, zvýšení fyzické aktivity, pohybu. Pacientům doporučujeme především chůzi jako nejpřirozenější pohyb. Aktuálně pomáhá také farmakoterapie, kdy můžeme pacientům nabídnout léky určené přímo pro léčbu obezity – liraglutid, semaglutid, naltrexon/bupropion nebo již zavedený orlistat.

American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) a American College of Endocrinology (ACE) vytvořily model chronické péče, moderní diagnostický systém, klinická doporučení pro praxi a algoritmus klinického postupu pro komplexní péči o obézní pacienty. Toto koordinované úsilí na rozdíl od předcházejících modelů není založeno pouze na BMI, ale zdůrazňuje přístup soustředěný na komplikace, které určují léčebná rozhodnutí a požadované výsledky. Adiposity‑Based Chronic Disease (ABCD) je nové diagnostické označení pro obezitu, kterou jednoznačně identifikuje jako chronickou nemoc, odkazuje na přesně určený patofyziologický základ a vyhýbá se stigmatům a nejasnostem vyplývajícím z rozdílného používání a mnohočetných významů pojmu „obezita“ [11,12]. Na tento model přistoupila také European Association for the Study of Obesity (EASO). Shrneme‑li, obezita není podle tohoto přístupu momentálním stavem, ale chronickou chorobou. Obézní pacient je nemocný člověk, avšak není každý nemocný, kdo má hodnotu BMI 29 nebo 30 kg/m².

Shrnutí

• Dosud platné definice a klasifikace obezity hodnotami BMI neodrážejí dosažené vědecké poznání (evidence based medicine, EBM).
• Pro vyjádření závažnosti tělesné hmotnosti je možné, vhodné a potřebné:
  • uvádět distribuci tukové tkáně vyjádřenou obvodem trupu,
  • používat klinickou Edmontonskou klasifikaci obezity, která je univerzálnější než problematicky definovaný metabolický syndrom.
• Koncept ABCD (Adiposity‑Based Chronic Disease) je založen na patofyziologických důsledcích nadměrného ukládání tuku zejména ve viscerální oblasti.

Literatura

[1]   Apovian CM, Mechanick JI. Obesity is a disease! Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013; 20: 367–368.
[2]   Ghanemi A, St‑Amand J. Redefining obesity toward classifying as a disease. Eur J Intern Med 2018; 55: 20–22.
[3]   Keys A, Fidanza F, Karvonen MJ, et al. Indices of relative weight and obesity. J Chron Dis 1972; 25: 329–343.
[4]   Enzi G, Busetto L, Inelmen EM, et al. Historical perspective: visceral obesity and related comorbidity in Johannes Baptista Morgagni’s ‘De sedibus et causis morborum per anatomen indigata’. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27: 534–535.
[5]   Carey DG, Jenkins AB, Campbell LV, et al. Abdominal fat and insulin resistance in normal and overweight women: Direct measurements reveal a strong relationship in subjects at both low and high risk of NIDDM. Diabetes 1996; 45: 633638.
[6]   Lean MEJ, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for indicating need for weight management. Brit Med J 1995; 311: 158–161.
[7]   Bennett JP, Prado CM, Heymsfield SB, Shepherd JA. Evaluation of visceral adipose tissue thresholds for elevated metabolic syndrome risk across diverse populations: A systematic review. Obesity Reviews 2024; e13767.
[8]   Francozi MG. Should we continue to use BMI as a cardiovascular risk factor? Lancet 2006; 368: 624.
[9]   Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120: 1640–1645.
[10] Sharma AM, Kushner RF. A proposed clinical staging system for obesity. Int J Obes 2009; 33: 289–295.
[11] Mechanick JI, Hurley DL, Garvey WT. Adiposity‑based chronic disease as a new diagnostic term: the American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology position statement. Endocr Pract 2017; 23: 372–378.
[12] Frühbeck G, Busetto L, Dicker D, et al. The ABCD of obesity: An EASO position statement on a diagnostic term with clinical and scientific implications. Obes Facts 2019; 12: 131–136.

Jaké masky si nasazujeme ve stresu?

Kouč a konzultant Mgr. Hynek Glos se ve své přednášce zaměřil na psychologické potřeby člověka a důsledky jejich nenaplnění. Prezentace byla nejen příjemným zpestřením programu odborné akce, ale také užitečným zdrojem poznatků, na jejichž základě je možné zlepšovat jak osobní vztahy, tak vztahy v pracovním kolektivu a komunikaci s pacienty. K osvojení prezentovaných informací přispělo i zapojení publika.

Ve stresových situacích se projevuje, jaké masky si nevědomě – a jen zřídka vědomě – nasazujeme. Zdroj tohoto jednání má souvislost s našimi psychologickými potřebami. Uvedený koncept vychází z transakční analýzy a psychologem a psychoterapeutem Taibi Kahlerem byl rozpracován do uchopitelné podoby. Psychologických potřeb může být celá řada a platí, že každého z nás vedou určité vědomé a nevědomé touhy k jejich naplnění.

Psychologické potřeby

Psychologická potřeba je tedy silná touha po vědomém nebo nevědomém naplnění. Její pozitivní naplnění vede k motivaci a k pohodě, její negativní naplnění k nedorozumění a ke konfliktům. A právě v těchto situacích si nasazujeme masky.

Často je tento proces spojen s významnou změnou v našem životě, ať už z pohledu toho, co nás čeká v budoucnu, nebo se jedná o změnu, která nás nějakým způsobem zasáhla v minulosti. Taková změna je poměrně silným působkem k tomu, abychom se v určitém okamžiku cítili ohroženi a spustila se řada emočních procesů. Vlivem toho pak dochází k nasazování masek.

Abychom na tuto situaci byli připraveni a dokázali na ni reagovat, je dobré znát své psychologické potřeby. Těchto potřeb je celkem osm a má je každý z nás, některé z nich jsou však pro nás více či méně významné.

1. Časová struktura – potřeba plánování dne, budoucího dění atp.
2. Uznání práce – výsledku pracovní činnosti, ale také snahy, přidané hodnoty, kterou jsme do věcí vložili.
3. Uznání názorů.
4. Ocenění osoby – touha po tom, aby nás lidé měli rádi bez ohledu na to, jestli jsme něco dokončili nebo vyslovili nějaký oceněníhodný názor.
5. Uspokojení smyslů – ve významu pěkného uspořádání věcí kolem nás, příjemného prostředí atp.
6. Samota.
7. Kontakt.
8. Incident – potřeba posouvat věci dál, nenudit se atp.

Masky

Uvedené potřeby máme v různé míře a různým způsobem seřazeny. Pokud se nám to daří, snažíme se naplnit své psychologické potřeby přirozeně pozitivním způsobem. Pokud se nám to nedaří, nemáme k tomu podmínky, jsme málo chváleni atd., podvědomě začneme svoje potřeby naplňovat negativním způsobem, a to nebývá příjemné pro naše okolí.

První maska, kterou si nasazujeme a jíž se projevuje např. vztek, zloba a frustrace, je maska útočníka. Druhá – charakterizovaná ublížeností, smutkem, strachem aj. – je maska oběti, která se vyhýbá přímé konfrontaci. Třetí je maska obviňovače až manipulátora. Jejím prostřednictvím obviňujeme okolí z toho, že může za naše chyby, že přispělo k naší nepohodě.

Každá z masek se v průběhu života v podstatě nemění, až na výjimky např. pod vlivem určitých závažných životních událostí nebo velkého dlouhotrvajícího stresu. Do jisté míry nás tedy maska charakterizuje a lze na jejím základě predikovat určité chování při stresu. Útočník používá zejména slovní agresi, oběť má tendence vztahovat chyby k sobě, litovat se, propadat pocitu méněcennosti. Obviňovač a manipulátor funguje lépe skrytě, vytváří určitá dramata a napětí z věcí, jimiž manipuluje, snaží se okolí dostat do nepříjemných situací.

Maska je poměrně zřetelným projevem toho, že člověk prožívá nějaký stupeň stresu, který je příčinou tohoto viditelného chování.

Jak tyto masky sejmout?

Snímání těchto masek je velmi důležité, pokud bychom to nedělali, hrozí nám, že se propadneme do stavu zoufalství. Zakladatel transakční analýzy Eric Berne tento stav popsal jako pocit, že už nic nemá smysl a není třeba nic dělat. Cílem řešení této situace je najít mechanismus sejmutí nejprve pro sebe a poté přemýšlet nad tím, jak pomoci druhým. Kdo nemá naplněné vlastní potřeby, nedokáže sejmout svoji masku nebo situaci předejít, nedokáže pomáhat ani druhému člověku.

Osm psychologických potřeb v seskupení po jednom nebo po dvou vytváří šest různých částečně provázaných typů. Například první dvojici tvoří potřeba uznání práce doprovázená potřebou časové struktury a při negativním naplnění si jedinec nasazuje masku útočníka. Druhá dvojice spojuje zvýrazněnou potřebu ocenění osoby a uspokojení smyslů a v negaci se projevuje maskou oběti. Tato seskupení psychologických potřeb a projevy při jejich pozitivním a negativním naplnění ukazuje tabulka 1.

„Při nenaplnění psychologické potřeby nastává stres, který může způsobit konflikt. To je důvod, proč by nám u těch nejbližších nebo u kolegů, klientů, pacientů mělo záležet na tom, aby jejich psychologické potřeby naplněny byly,“ shrnul závěrem Mgr. Glos.

Rekombinantní technologie – od laboratorních ke klinickým výsledkům

První přednášky sobotního bloku se ujal Dr. Shiv Shanker Gupta, Head of Medical Affairs, Fertility, Europe, společnosti Merck Group.

Komplexnost folikulostimulačního hormonu

Folikulostimulační hormon (FSH) je glykoprotein, který je složen ze dvou podjednotek – α a ß – spojených navzájem nekovalentními vazbami a produkován a secernován adenohypofýzou. FSH stimuluje růst ovariálních folikulů u žen a spermatogenezi u mužů.

Endogenní FSH

Podjednotka α FSH obsahuje 92 aminokyselin a je velice podobná podjednotkám α luteinizačního hormonu (LH), choriového gonadotropinu (hCG) a tyreotropního hormonu (TSH). Podjednotka β obsahuje 111 aminokyselin, je pro FSH jedinečná a určuje jeho imunologickou a funkční specificitu. Hormony FSH a LH regulují růst gonadálních tkání a jejich reprodukční aktivitu. Obě podjednotky FSH mají dvě glykosylační místa. Bioaktivita, imunoreaktivita a cirkulační poločas FSH závisejí na glykoformách ß podjednotek, které mají různé struktury, molekulovou hmotnost a izoelektrické vlastnosti [1].

Glykosylace probíhá na čtyřech místech s důležitou funkcí. FSH je z hypofýzy vylučován do oběhu jako směs variant, které jsou prakticky identické v primární struktuře, ale liší se, pokud jde o oligosacharidy (glykany) připojené k jádru proteinu (obr. 1) [2,3].

Makroheterogenita FSH se mění s věkem (obr. 2) [4,5]. U menopauzálních žen se vyskytuje glykoforma FSHß24, u žen ve věku 21–41 let se vyskytuje glykoforma FSHß21. Větší sekrece estrogenu ve folikulární fázi produkuje méně glykosylované glykoformy [4,5]. Glykosylační profil ß podjednotky FSH se mění v závislosti na věku [1,6].

FSH glykosylační molekulární implikace:

1. Makroheterogenita – vzestup afinity receptoru FSH (FSHR), vzestup in vitro biologické aktivity, pokles biologického poločasu, pokles plazmatické clearance.
2. Mikroheterogenita (antenarita) – při vysokém stupni antenarity pokles vazby FSHR (opožděná receptorová odpověď), při nízkém stupni antenarity vzestup vazby FSHR (rychlá receptorová odpověď).
3. Mikroheterogenita (sialylace) – při výskytu více acidických izoforem pokles vazby FSHR, vzestup biologického poločasu, pokles míry eliminace, při výskytu méně acidických izorofem vzestup vazby FSHR, pokles biologického poločasu, vzestup míry eliminace [2–4].

Exogenní FSH

V další části své přednášky zdůraznil Dr. Gupta ve stručnosti výhody působení nových léků na plodnost. Před příchodem technologie rekombinantní DNA byly gonadotropinové přípravky extrahovány z moči. Výrobní metody vyžadovaly sběr obrovského množství moči a vedly k produkci přípravků s různým složením a kontaminací bílkovinami. Rekombinantní gonadotropiny překonávají dřívější omezení, mohou být produkovány ve velkých objemech s vysokou čistotou a stálou konzistencí (obr. 3) [7,8].

Při výrobním procesu rekombinantních gonadotropinů je konečný produkt bez proteinů pocházejících z moči a dalších neznámých kontaminantů, s ≥ 99% čistotou a vykazuje vysokou konzistenci mezi šaržemi. Proces je popsán v těchto hlavních bodech: 1. hlavní buněčná banka – unikátní linie živých buněk; 2. buněčná kultura a expanze, 3. výroba buňky v bioreaktorech, 4. následné čištění, 5. charakterizace a stabilita. Výsledným produktem je čistý rekombinantní lidský FSH (r‑hFSH). Vzhledem ke složité výrobě biologického přípravku není možné vytvořit zcela identickou kopii [3,8–11].

Steelmanův–Pohleyho in vivo biotest je standardním postupem používaným k měření biopotence FSH produktu. Při tomto testování jsou randomizovány 21–22 dnů staré krysí samice, jimž je subkutánně podán hCG jednou za tři dny. Čtvrtý den jsou odebrány a zváženy vaječníky a jsou zpracovávány údaje z testu. Vzhledem ke své vysoké čistotě může být FSH α kvantifikován v mezinárodních jednotkách (IU) a hmotnostně (tab. 1) [3].

U originálního FSH α plněného podle hmotnosti byla prokázána významně lepší konzistence mezi jednotlivými šaržemi, což vedlo ke zkrácení léčby a přesnějšímu dávkování ve srovnání s plněním po IU [3,8,12].

Endogenní a exogenní FSH – shrnutí

Folikulostimulační hormon je z hypofýzy vylučován do oběhu jako směs variant. Heterogenita FSH závisí na přítomnosti koncové kyseliny sialové a komplexnosti sacharidů.

Složení glykoformy FSH se mění s věkem:

• v průběhu přirozeného menstruačního cyklu,
• během nástupu puberty,
•  v menopauze.

Vzhledem ke složitému výrobnímu procesu biologického přípravku není možné vytvořit zcela identickou kopii. Z důvodu vysoké čistoty může být FSH α kvantifikován v IU a hmotnostně. Glykanová struktura ovlivňuje biologickou aktivitu, vazbu receptorů, poločas rozpadu a clearance FSH [2,3,6].

Biosimilární r‑hFSH α

Souvislosti mezi glykosylací FSH a výrobou r‑hFSH nastiňuje obrázek 4 [2,13].

Biosimilární přípravek je biologický lék vysoce podobný referenčnímu přípravku, bez ohledu na přirozenou variabilitu, která je vlastní všem biologickým lékům. Biosimilars r‑FSH α byly schváleny Evropskou komisí a případně dalšími regulačními orgány na základě příslušných srovnávacích studií prokazujících podobnou účinnost, pokud jde o průměrný počet získaných oocytů a srovnatelnou bezpečnost.

Narození živého dítěte nebylo jako cílový ukazatel zahrnuto do registračních ani do srovnávacích studií. K posouzení klinické účinnosti a potenciálních rozdílů v následných reprodukčních výsledcích mezi referenčním r‑hFSH α a jeho biosimilárním přípravkem jsou zapotřebí přímé klinické studie i real‑world hodnocení [10,14–16].

Příklady biosimilárních přípravků r‑hFSH α jsou Ovaleap – schválen v září 2013, s vyšší sialylací a odlišnou vazbou FSHR – a Bemfola – schválen v březnu 2014 (první biosimilární r‑FSH v Evropě), s vyšší sialylací a antenaritou (tri‑ a tetra‑), potenciálně rezultující v pomalejší cílovou vazbu a opožděnou odpověď. Originální r‑FSH α se od svých biosimilárních přípravků liší na molekulární úrovni. Rozdíly v glykosylaci mohou ovlivnit jak signalizaci FSH, tak metabolickou stabilitu [3,17–22]. Bemfola má vyšší biologickou aktivitu in vivo a vyšší variabilitu mezi šaržemi oproti původnímu r‑hFSH α (8,3 % vs. 5,8 %). To by mohlo být způsobeno objemnějšími glykanovými strukturami a vyšší sialylací, což naznačuje, že Bemfola by měla mít delší biologický poločas, a tedy in vivo vyšší čistou účinnost ve srovnání s originálním r‑hFSH [22].

Jiná, celosvětová studie charakterizovala a srovnávala originální r‑hFSH α s biologicky podobnými látkami, aby prozkoumala jejich fyzikálně‑chemické a strukturální vlastnosti. Zkoumané vlastnosti zahrnují primární, sekundární a terciární strukturu a také posttranslační modifikace, včetně glykosylace a kontaminantů (graf 1) [23].

Při srovnání referenčního r‑hFSH α oproti biosimilárním přípravkům byla pozorována klesající tendence v místech N‑glykosylace [23]. Biosimilární přípravky vykazovaly celkové biomolekulární strukturální rozdíly ve srovnání s originálním r‑hFSH α a mezi sebou navzájem. Většina biosimilars vykazovala vyšší glykanovou antenaritu, nižší podíl obsazení místa a odlišný obsah kyseliny sialové ve srovnání s referenčním r‑hFSH α.

U některých biosimilars byl zachycen odlišný glykanový vzorec, který může vést k imunogenním reakcím, rovněž byly zaznamenány rozdíly v oxidaci. Celkové rozdíly mezi originálním r‑hFSH α a biosimilars i mezi biosimilars navzájem potvrzují komplexnost molekuly FSH [23].

Klinické výsledky biosimilárních r‑hFSH α

Schválení přípravků v Evropské unii bylo založeno na klinických randomizovaných studiích (RCTs), které porovnávaly účinnost (měřeno počtem získaných oocytů) a bezpečnost biosimilárních léčiv oproti originálnímu přípravku [24,25]. Registrace v EU byla rovněž podpořena metaanalýzou studií [24–28].

Další metaanalýzy se zaměřily na pravděpodobnost narození živého dítěte [29,30]. První metaanalýza zahrnovala pět RCTs, které si jako primární cílový ukazatel stanovily porod živého dítěte (a výsledky těhotenství jako sekundární cílový ukazatel) při léčbě biosimilárními přípravky oproti originálnímu r‑hFSH α. Počet živě narozených dětí, probíhajících a klinických těhotenství u párů léčených biosimilárními přípravky ve srovnání s referenčním přípravkem byl významně nižší [29,30].

V souvislosti s těmito výsledky se nabízí otázka, zda jsou nějaké potenciální rozdíly v přípravě biosimilárního r‑FSH α a originálního přípravku ve vztahu ke kontrolované stimulaci vaječníků. Tím se zabýval systematický screening pěti databází RCTs, který srovnával biosimilární a referenční r‑FSH α. Primárními cílovými ukazateli byly počet získaných oocytů a částečná klinická odpověď. Analýza zahrnula šest RCTs s celkem 1 453 respondenty. Podle výsledků tohoto sledování se počet oocytů neliší (5 RCTs), avšak i zde byla léčba biosimilárními přípravky spojena (na základě středně kvalitní evidence) s nižší pravděpodobností klinického těhotenství [31].

První neintervenční real‑world studie (RWE) porovnávala míru živě narozených dětí (LBR) a kumulativní LBR (cLBR) jako primární cílové ukazatele léčby originálním r‑hFSH α a biologicky podobnými léčivy s využitím dat z francouzské národní zdravotní databáze. Studované kohorty byly vytvořeny na základě typu aplikovaného gonadotropinu: originální r‑hFSH α, r‑FSH ß, urinární přípravky (převážně HP‑hMG, méně u‑hFSH‑HP), biosimilární r‑hFSH α [32]. Byla pozorována o 19 % nižší pravděpodobnost LBR při léčbě biosimilars ve srovnání s originálním r‑hFSH α (p < 0,0001) a o 14 % nižší pravděpodobnost cLBR (p < 0,0001) [32]. Dále byla doložena o 7 % nižší pravděpodobnost LBR při léčbě urinárními přípravky ve srovnání s originálním r‑hFSH α (p < 0,0001) a o 11 % nižší pravděpodobnost cLBR [33]. cLBR byla setrvalá bez ohledu na věk nebo metodu asistované reprodukce [32]. Výsledky uvedené v této studii jsou v souladu také s recentně publikovanou prací [34]. Je však třeba zmínit limity uvedené RWE, např. nedostatek klinických a biologických informací, jako jsou ovariální rezerva, počet získaných oocytů nebo počet přenesených embryí.

Literatura

[1]   Bousfield GR, Butnev VY, White WK, et al. Comparison of Follicle‑Stimulating Hormone Glycosylation Microheterogenity by Quantitative Negative Mode Nano‑Electrospray Mass Spectrometry of Peptide‑N Glycanase‑Released Oligosaccharides. J Glycomics Lipidomics 2015; 5: 129.
[2]   Bousfield GR, Harvey DJ. Follicle‑Stimulating Hormone Glycobiology. Endocrinology 2019; 160: 1515–1535.
[3]   Lispi M, Humaidan P, Bousfield GR, et al. Follicle‑Stimulating Hormone Biological Products: Does Potency Predict Clinical Efficacy? Int J Mol Sci 2023; 24: 9020.
[4]   Wang H, Chen X, Zhang X, et al. Comparative Assessment of Glycosylation of a Recombinant Human FSH and a Highly Purified FSH Extracted from Human Urine. J Proteome Res 2016; 15: 923–932.
[5]   Davis JS, Kumar TR, May JV, Bousfield GR. Naturally Occurring Follicle‑Stimulating Hormone Glycosylation Variants. J Glycomics Lipidomics 2014; 4: e117.
[6]   Dias JA, Ulloa‑Aguirre A. New Human Follitropin Preparations: How Glycan Structural Differences May Affect Biochemical and Biological Function and Clinical Effect. Front Endocrinol (Lausanne) 2021; 12: 636038.
[7]   Lunenfeld B, Bilger W, Longobardi S, et al. The Development of Gonadotropins for Clinical Use in the Treatment of Infertility. Front Endocrinol (Lausanne) 2019; 10: 429.
[8]   Leão RBF, Esteves SC. Gonadotropin therapy in assisted reproduction: an evolutionary perspective from biologics to biotech. Clinics (Sao Paulo) 2014; 69: 279–293.
[9]   Extracted from EMA website “Biosimilars in the EU, Information guide for HCP: https://www.ema.europa.eu/en/documents/leaflet/biosimilars‑eu‑information‑guide‑healthcare‑professionals_en.pdf”. Accessed Feb 2024.
[10] Bergandi L, Canosa S, Carosso AR, et al. Human Recombinant FSH and Its Biosimilars: Clinical Efficacy, Safety, and Cost‑Effectiveness in Controlled Ovarian Stimulation for In Vitro Fertilization. Pharmaceuticals (Basel) 2020; 13: 136.
[11] Orvieto R, Seifer DB. Biosimilar FSH preparations‑ are they identical twins or just siblings? Reprod Biol Endocrinol 2016; 14: 32.
[12] Wikland M, Hugues JN, Howles C. Improving the consistency of ovarian stimulation: follitropin alfa filled‑by‑mass. Reprod Biomed Online 2006; 12: 663–668.
[13] Hua G, George JW, Clark KL, et al. Hypo‑glycosylated hFSH drives ovarian follicular development more efficiently than fully‑glycosylated hFSH: enhanced transcription and PI3K and MAPK signaling. Hum Reprod 2021; 36: 1891–1906.
[14] EMA Guideline on similar biological medicinal products containing biotechnology‑derived proteins as active substance: non‑clinical and clinical issues. Accessed Feb 2024.
[15] Mellstedt H, Niederwieser D, Ludwig H. The challenge of biosimilars. Ann Oncol 2008; 19: 411–419.
[16] Schiestl M, Stangler T, Torella C, et al. Acceptable changes in quality attributes of glycosylated biopharmaceuticals. Nat Biotechnol 2011; 29: 310–312.
[17] Thomas MR, Sparks AE, Ryan GL, Van Voorhis BJ. Clinical predictors of human blastocyst formation and pregnancy after extended embryo culture and transfer. Fertil Steril 2010; 94: 543–548.
[18] Wide L, Eriksson K, Sluss PM, Hall JE. Serum half‑life of pituitary gonadotropins is decreased by sulfonation and increased by sialylation in women. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94: 958–964.
[19] Riccetti L, Sperduti S, Lazzaretti C, et al. Glycosylation Pattern and in vitro Bioactivity of Reference Follitropin alfa and Biosimilars. Front Endocrinol (Lausanne) 2019; 10: 503.
[20] EMA. Ovaleap EPAR. https://www.ema.europa.eu/en/documents/overview/ovaleap‑epar‑summary‑public_en.pdf. Accessed Feb 2024.
[21] EMA. Bemfola EPAR. https://www.ema.europa.eu/en/documents/assessment‑report/bemfola‑epar‑public‑assessment‑report_en.pdf Accessed Feb 2024
[22] Mastrangeli R, Satwekar A, Cutillo F, et al. In‑vivo biological activity and glycosylation analysis of a biosimilar recombinant human follicle‑stimulating hormone product (Bemfola) compared with its reference medicinal product (GONAL‑f). PLoS One 2017; 12: e0184139.
[23] Manzi L, Sepe N, Migliaccio W, et al. Comparative Assessment of the Structural Features of Originator Recombinant Human Follitropin Alfa Versus Recombinant Human Follitropin Alfa Biosimilar Preparations Approved in Non‑European Regions. Int J Mol Sci 2022; 23: 6762.
[24] Rettenbacher M, Andersen AN, Garcia‑Velasco JA, et al. A multi‑centre phase 3 study comparing efficacy and safety of Bemfola versus Gonal‑f in women undergoing ovarian stimulation for IVF. Reprod Biomed Online 2015; 30: 504–513.
[25] Strowitzki T, Kuczynski W, Mueller A, Bias P. Randomized, active‑controlled, comparative phase 3 efficacy and safety equivalence trial of Ovaleap^® (recombinant human follicle‑stimulating hormone) in infertile women using assisted reproduction technology (ART). Reprod Biol Endocrinol 2016; 14: 1.
[26] Fertility Biotech AG: Phase III Study Comparing Efficacy and Safety of AFOLIA vs Gonal‑f^® RFF in Women (35 to 42) Undergoing IVF. U.S. National Library of Medicine; 2012 September. Report No.: NCT01687712. Dostupné na: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01687712. Accessed Feb 2024.
[27] Barakhoeva Z, Vovk L, Fetisova Y, et al. A multicenter, randomized, phase III study comparing the efficacy and safety of follitropin alpha biosimilar and the original follitropin alpha. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2019; 241: 6–12.
[28] Hu L, Zhang S, Quan S, et al. Efficacy and safety of recombinant follicle‑stimulating hormone in patients undergoing in vitro fertilization‑embryo transfer. Aging (Albany NY) 2020; 12: 4918–4930. Erra­tum in: Aging (Albany NY) 2023; 15: 5951–5953.
[29] Chua SJ, Mol BW, Longobardi S, et al. Biosimilar recombinant follitropin alfa preparations versus the reference product (Gonal‑F^®) in couples undergoing assisted reproductive technology treatment: a systematic review and meta‑analysis. Reprod Biol Endocrinol 2021; 19: 51.
[30] Venetis CA, Helwig C, Mol BW, et al. Correction: Biosimilar recombinant follitropin alfa preparations versus the reference product (Gonal‑F^®) in couples undergoing assisted reproductive technology treatment: a systematic review and meta‑analysis. Reprod Biol Endocrinol 2023; 21: 68.
[31] Youssef M, Abdallah KS. Biosimilar recombinant human FSH (follitropin alpha) for controlled ovarian stimulation in ovulatory women undergone IVF/ICSI cycles? A systematic review and meta‑analysis. 38th Hybrid Annual Meeting of the ESHRE; 3–6 July 2022; Milan, Italy.
[32] Grynberg M, Cedrin‑Durnerin I, Raguideau F, et al. Comparative effectiveness of gonadotropins used for ovarian stimulation during assisted reproductive technologies (ART) in France: A real‑world observational study from the French nationwide claims database (SNDS). Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2023; 88: 102308.
[33] Grynberg M, et al. 2023; https://doi.org/10.1016/j.bpobgyn.2022. 102308.
[34] Bühler KF, Fischer R, Verpillat P, et al. Comparative effectiveness of recombinant human follicle‑stimulating hormone alfa (r‑hFSH‑alfa) versus highly purified urinary human menopausal gonadotropin (hMG HP) in assisted reproductive technology (ART) treatments: a non‑interventional study in Germany. Reprod Biol Endocrinol 2021; 19: 90.

Evoluce reprodukčního chování a potřeba vzniku kritérií POSEIDON

Evolucí reprodukčního chování a potřebou vzniku kritérií POSEIDON také ve vztahu k situaci v České republice se zabývala MUDr. Vladimíra Bernátková, vedoucí lékařka centra GENITRIX v Praze.

„Mění se vztahy a reprodukční chování v dnešní společnosti a reprodukční medicína by na to měla reagovat. Doba, kdy hlavní indikací k umělému oplodnění byl tubární faktor, je dávno za námi,“ sdělila na úvod MUDr. Bernátková. Hlavním tématem je dnes odsouvání rodičovství a s tím souvisí i přístup reprodukční medicíny a potřeba hledání nových řešení a nových definicí.

Boloňská kritéria

Nízká ovariální odpověď představuje jednu z největších výzev současné reprodukční medicíny. Jediný prognostický faktor, který dnešní medicína neumí řešit, je nízká ovariální rezerva (POR).

Tuto hodnotí tzv. Boloňská kritéria jako splnění alespoň dvou ze tří kritérií (2011) [1,2]:

• věk ≥ 40 let nebo jiný rizikový faktor POR,
• ≤ 3 oocyty při předchozí punkci folikulu,
• malá ovariální rezerva (AMH < 0,5–1,1 ng/ml/AFC < 5–7).

Ke stanovení ovariální rezervy (počtu oocytů schopných oplození) se jako nejjednodušší a nejcitlivější metoda používá stanovení AMH (antimülleriánský hormon) a AFC (počet antrálních folikulů). Nelze je však užít jako test fertility. Extrémně nízká hodnota AMH je informací o špatné prognóze a ovariální odpovědi, ale neměli bychom ji používat jako argument k odmítnutí léčby. Věk je mnohem silnějším prediktivním faktorem otěhotnění než ovariální rezerva [3,4].

Kritika Boloňských kritérií vychází především z heterogenity skupiny sledovaných pacientek a z obtížného použití těchto měřítek v klinických studiích. Navíc kritéria nezahrnují žádná terapeutická doporučení.

Kritéria POSEIDON

Klasifikace POSEIDON (Patient‑Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number) se přesouvá od snížené ovariální odpovědi ke konceptu špatné prognózy a stratifikuje pacientky do skupin podle kvalitativních a kvantitativních parametrů [2,5,6]. Po rozdělení pacientek do skupin lze určovat způsob léčby ještě předtím, než ji zahájíme. Označení špatné prognózy zařazuje pacienta do příslušné skupiny a zkracuje cestu k těhotenství [7]. Rozlišují se čtyři skupiny jednak podle věku – ve skupině 1 a 3 jsou pacientky ve věku méně než 35 let, ve skupině 2 a 4 starší 35 let –, jednak podle biomarkerů – skupina 1 a 2 s dobrou zásobou oocytů, skupina 3 a 4 se sníženou zásobou oocytů. Z toho vyplývá předpoklad zisku euploidních a aneuploidních embryí. U žen mladších 35 let je riziko aneuploidních embryí poměrně nízké, u žen starších zvýšené. Na druhou stranu skupina 1 a 2 má šanci na zisk poměrně většího počtu embryí než skupina s nízkou hodnotou AMH. Pacientky rozdělené podle kritérií POSEIDON představují zhruba 50 % našich nemocných (tab. 1). Obrázek 1 znázorňuje skupiny 1–4 a jejich prognózu [7]. Přestože skupina 2 má dobrou zásobu oocytů, je vidět, jak věkový faktor hraje mnohem větší roli. Je také velmi důležité udržet pacientky na léčbě, protože v případě jejího přerušení je šance na otěhotnění velmi nízká.

Bezprostředním cílem klasifikace POSEIDON je u párů se špatnou prognózou získat takové množství oocytů, aby generovalo aspoň jedno euploidní embryo u každé pacientky. Z toho vyplývají i klinická doporučení. Zatímco u mladých žen postačují na jednu euploidní blastocystu dvě blastocysty, u žen ve věku kolem 40 let vychází poměr, že ze tří až pěti blastocyst budeme mít jednu euploidní blastocystu (tab. 2) [6].

Skupina 1 a 2 jsou pacientky s relativně dobrou prognózou. Léčebná opatření jsou jednoduchá, používáme antagonistický protokol, měli bychom zvýšit dávkování folikulostimulačního hormonu (FSH), abychom dosáhli většího počtu oocytů, případně přidat luteinizační hormon (LH). Je nutné se zamyslet nad načasováním triggeru, ev. se zabývat technickými možnostmi, jak získat více oocytů. Jiná situace je u skupiny 3 a 4. Ve skupině 4 se kombinuje vysoký věk a nízká ovariální rezerva, tvoří 50 % žen ze všech skupin POSEIDON. Příprava na léčbu by měla začít ještě před stimulací, náročná situace je i z hlediska komunikace s pacientem. Zvažuje se předléčba testosteronem, estrogenem, hormonální antikoncepcí, popř. naplánování dvojité stimulace, zvýšení dávky gonadotropinu, popř. přidání LH k FSH. Otázkou je opět načasování triggeru. V rámci postupu je s výhodou střádat embrya a používat dvojitou stimulaci [2,5,6].

Změny v reprodukčním chování v ČR

Pacientky stratifikované podle kritérií POSEIDON budou vzhledem k reprodukčnímu vývoji představovat největší část našich nemocných. Pokud se podíváme na přehled vývoje reprodukčního chování za posledních 70 let, podíl žen ve fertilním věku zůstává pořád stejný, ale pokles nastává v počtu narozených dětí – v posledních 10 letech zaznamenáváme přibližně 100 000 ročně narozených dětí. V roce 2022 došlo po dlouhé době k ještě výraznějšímu poklesu – na 91 000, což je nejnižší počet narozených dětí od roku 2002.

Alarmující tendencí, která odráží populační křivku, je velmi prudké snížení počtu žen v úzkém fertilním věku mezi 20. a 30. rokem. Co bylo zlomem? Společenské události po roce 1989. Předtím se páry sezdávaly většinou kolem věku 25 let, nechtěné těhotenství se řešilo interrupcí, páry byly většinou dvoudětné, byla nízká bezdětnost, většina dětí se rodila do manželství. V poslední době dochází k odkládání životních událostí, plánování dětí do pozdějšího věku, rozkládáme mateřství a rodičovství do delšího časového období [8]. Více párů se podílí na více dětech, které mají různé věkové složení. Dobrou zprávou je, že v České republice je nižší míra reprodukčního stárnutí, patrný je pokles počtu interrupcí. Zaznamenáváme také snížení užívání hormonální antikoncepce, nižší antikoncepční ochranu a vyšší podíl nechtěných těhotenství, která však nekončí interrupcí a stávají se z nich těhotenství chtěná [8]. Ve srovnání s evropskými zeměmi se v počtu interrupcí pohybujeme v druhé polovině států. Do roku 1990 byl u nás nejvyšší podíl plodnosti a vysoká křivka připadala na věkové rozmezí 20–24 let, od roku 1990 se křivka výrazně oploštila a největší podíl plodnosti je ve věku mezi 28. a 32. rokem [9].

Ve srovnání s EU dochází v České republice k plynulému vzestupu průměrného věku ženy při porodu. Jsme na tom o něco lépe než ostatní země, ale křivku kopírujeme, podobně je tomu i v případě průměrného věku ženy při narození prvního dítěte. Průměrný věk matky je v EU méně než 29 let, nejstarší rodičky jsou ve Španělsku, Itálii a Řecku (více než 31 let) [9].

Česká republika patří mezi země s nejvyšší plodností. Úhrnná plodnost je číslo, které vyjadřuje průměrný počet dětí na matku a pro zachování stávajícího počtu obyvatel musí být 2,1. Ani jedna evropská země tohoto čísla nedosahuje, počet obyvatel Evropy se pomalu, ale jistě snižuje. Nejnižší úhrnná plodnost je v oblasti kolem Středozemního moře. U nás se průměrný věk matek zvyšuje, v současnosti je více než 30 let. Úhrnná plodnost se v ČR také mírně zvyšuje, v roce 2022 však došlo ve srovnání s EU k významnému poklesu i tohoto parametru [9].

Charakteristiky současné situace a shrnutí

V České republice došlo k prudkému poklesu plodnosti v roce 2022, snižuje se používání hormonální antikoncepce, suverénně nejpoužívanější metodou je prezervativ. Rovněž se zastavilo reprodukční stárnutí, což je dáno poklesem počtu interrupcí. Poměrně vysoký podíl žen má první dítě ve věku po 30. roce.

Povědomí o naléhavosti časového faktoru mezi veřejností je stále velmi nízké. V této souvislosti popsala MUDr. Bernátková několik vysledovaných situací, kdy se nejčastěji řeší problémy s neplodností: páry, které v mladém věku dítě nechtějí a rodičovství odkládají do věku po 35. roce; v páru jeden dítě chce, druhý ne, mladý muž vytvoří pár se starší ženou, která už dítě má a chce je dopřát také svému novému partnerovi; mladá žena uzavírá vztah se starším mužem, neboť původní mladý partner se necítí na založení rodiny; muž ze staršího páru, který nemůže otěhotnět, uzavírá vztah s mladší partnerkou.

Co je příčinou přibývání pacientek z kategorie POSEIDON? Především se zvyšuje věk prvorodiček a tento trend se pravděpodobně nezastaví, s tím jsou spojeny obtíže při otěhotnění s dalším dítětem. Jinou příčinou je také zakládání nových vztahů a nových rodin.

Pro alespoň částečnou změnu této situace je podle přednášející nutné si uvědomit, že některé události a možnosti se v životě neopakují – jednou z nich je mít děti včas, a pokud tuto příležitost promarníme, už se nevrátí.

Literatura

[1]   Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, et al. Definition EwgoPOR. ESHRE consensus on the definition of ‘poor response’ to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod 2011; 26: 1616–1624.
[2]   Alviggi C, Andersen CY, Buehler K, et al. A new more detailed stratification of low responders to ovarian stimulation: from a poor ovarian response to a low prognosis concept. Fertil Steril 2016; 105: 1452–1453.
[3]   Practice Committee of the the American Society for Reproductive Medicine: Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril 2020; 114: 1151–1157.
[4]   Stadtmauer LA, Tur‑Kaspa I, et al. Ultrasound Imaging in Reproductive Medicine. Advances in Infertility Work‑Up, Treatment, and ART, Springer, 2014.
[5]   Humaidan P, Alviggi C, Fischer R, Esteves SC. The novel POSEIDON stratification of ‘Low prognosis patients in Assisted Reproductive Technology’ and its proposed marker of successful outcome. F1000Res 2016; 5: 2911.
[6]   Esteves SC, Roque M, Bedoschi GM, et al. Defining Low Prognosis Patients Undergoing Assisted Reproductive Technology: POSEIDON Criteria‑The Why. Front Endocrinol 2018; 9: 461.
[7]   Roque M, Haahr T, Esteves SC, Humaidan P. The POSEIDON stratification – moving from poor ovarian response to low prognosis. JBRA Assisted Reproduction 2021; 25: 282–292.
[8]   Kocourková J, Slabá J, Šťastná A, et al. Změny v reprodukčním chování a reprodukční stárnutí. Souhrnná výzkumná zpráva z šetření „Současná česká rodina 2020–2022“. Katedra demografie a geodemografie, Univerzita Karlova, Přírodovědecká fakulta, Praha 2023.
[9]   ČSÚ; https://www.csu.gov.cz

Mužská neplodnost – kritéria APHRODITE

Význam kritérií APHRODITE pro klinickou praxi vysvětlila ve své přednášce MUDr. Nicole Mardešićová, MHA, z PRONATAL Sanatoria v Praze.

„Velmi často se objevují v našich ordinacích nejen starší ženy, ale rovněž ještě starší muži. Grafy sledující četnost těhotenství (pregnancy rate) ve vztahu k věku dokládají, že v případě tohoto parametru záleží i na věku muže, který tak může mít vliv na průběh léčby neplodného páru,“ sdělila na úvod MUDr. Mardešićová.

Kritéria APHRODITE představují komplexní hodnocení a stratifikaci mužské neplodnosti. Doporučené postupy byly k dispozici už dříve, avšak ne v takové komplexnosti. Navíc studie a metaanalýzy z této oblasti jsou dosud nehomogenní a nemají vhodnou kvalitu a validitu pro tvorbu guidelines.

Mužská neplodnost

Jak už bylo zmíněno, muž se výrazně podílí na neplodnosti páru - kombinovanými faktory společně se ženou asi ve 20 % a čistě mužským faktorem přibližně ve 30 % (převažující idiopatická neplodnost a nevysvětlená neplodnost). Příčinou neplodnosti jsou systémová onemocnění, jejichž výskyt opět narůstá s věkem, dále organická onemocnění jako záněty, infekce, varikokély, testikulární traumata apod. a v neposlední řadě životní styl.

Terapie mužské neplodnosti je komplikovaná, protože nejsou k dispozici zavedené postupy, konsenzus ani příslušné studie. Péče tedy není dostatečná především z důvodu nedostatku dat. U mužů je také doložena menší ochota k návštěvám lékaře oproti ženám [1], aktuálně se však situace částečně mění a muži se více účastní konzultací i rozhodovacích procesů při léčbě. V České republice je také dlouhodobě nedostatek andrologů, a do léčby a konzultací mužských pacientů tak vstupuje řada specialistů (gynekolog, urolog, ev. dermatovenerolog) a přístup k terapii konkrétního nemocného je nehomogenní [2]. Velký podíl mužů, kteří mají problémy s plodností, se navíc zatím neléčí. Ti pacienti, kteří už se léčí, dostávají za těchto podmínek jen empirickou terapii.

Intratestikulární testosteron, pod kontrolou folikulostimulačního hormonu (FSH) a luteinizačního hormonu (LH), je velmi důležitý pro kvantitativně i kvalitativně normální spermatogenezi. Deficit jednoho z těchto hormonů ji ovlivňuje negativně a hypogonadismus je příčinou patologické spermatogeneze. Logicky by tedy vhodnou léčbou měly být gonadotropiny, ale pro andrologickou sterilitu stále chybějí studie a většina těchto terapií je off‑label. Gonadotropiny se však podle příslušných SPC využívají aktuálně pro léčbu hypogonadotropního hypogonadismu u žen i mužů, dále u ovariální stimulace u žen (bez ohledu na etiologii neplodnosti páru) a výjimečně při léčbě mužské idiopatické sterility. Terapie mužské neplodnosti je nákladná a také trvá déle.

Kritéria APHRODITE

Kritéria APHRODITE (Addressing male Patients with Hypogonadism and/or infeRtility Owing to altereD, Idiopathic TEsticular function) dělí mužskou neplodnost do pěti skupin na základě tří proměnných, které zahrnují spermiogram (normální/změněný/azoospermie), FSH (hodnota normální/zvýšená) a testosteron (hodnota normální/snížená), obrázek 1 [3].

Do první skupiny jsou zařazováni muži s vrozeným nebo získaným hypogonadotropním hypogonadismem, s prevalencí 1 : 8 000, hodnota FSH/LH je snížená, hodnota testosteronu nízká (< 350 ng/ml), projeví se azoospermie nebo závažná oligozoospermie. U vrozeného hypogonadotropního hypogonadismu je nutno pro léčbu použít nejen FSH, ale i lidský choriový gonadotropin (hCG), u získaného onemocnění hlavně hCG, ev. FSH, pokud by terapie nestačila [3].

Druhá skupina je charakterizována patologickým spermiogramem, ale hodnoty FSH a testosteronu jsou v normě. Tento typ se vyskytuje asi ve 40 % mužské sterility, ale nenacházíme žádnou zjevnou příčinu, urologický nález i hormonální vyšetření jsou v normě. Projevuje se ev. neobstrukční azoospermií, předpokládanou příčinou potíží je snížená účinnost vlastních gonadotropinů. Pro léčbu se užívá monoterapie FSH [3].

Pro třetí skupinu je typický patologický spermiogram, FSH je v normě a hodnota testosteronu nízká. Vyskytuje se často (10-20 % mužské sterility), zvlášť u mladých mužů s nad­vá­hou, bez fyzické aktivity. Projevuje se ev. neobstrukční azoospermií, nemá žádnou jinou zjevnou příčinu a je označována jako funkční hypogonadismus s normálním FSH a nízkým testosteronem. V léčbě se opět používá FSH, případně se do terapie přidává hCG [3].

Čtvrtá skupina má patologický spermiogram, vysokou hodnotu FSH a normální nebo nižší hodnotu testosteronu. Vyskytuje se u 10 % neplodných mužů, projevuje se ev. neobstrukční azoospermií. U těchto pacientů se terapie zahajuje hCG, přičemž FSH lze přidat, pokud se jeho hodnota během léčby hCG sníží na < 1,5 IU [3].

Pátá skupina zahrnuje idiopatickou mužskou sterilitu s výskytem až ve 40 %. Velmi často se jedná o neplodnost u páru s nízkou koitální frekvencí a zcela normálním gynekologickým a urologickým nálezem. Muži mají normální spermiogram, normální hodnotu FSH i testosteronu. Ideální volbou je monoterapie FSH [3].

Z mnoha studií, které byly zařazeny do kritérií APHRODITE, vyplývá, že pokud muži podstoupí léčbu FSH nebo hCG, znamená to také výrazně lepší výsledky při umělém oplodnění.

Závěrem

„Kritéria APHRODITE nabízejí standardizovanou klasifikaci pro pacienty s andrologickou sterilitou a pomohou vylepšit komunikaci jak s pacientem, tak s kolegy,“ uzavřela MUDr. Mardešićová.

Literatura

[1]   https://mzd.gov.cz/
[2]   Agarwal A, Majzoub A, Parekh N, Henkel R. A Schematic Overview of the Current Status of Male Infertility Practice. World J Mens Health 2020; 38: 308−322.
[3]   Esteves SC, Humadai P, Ubaldi FM, et al. APHRODITE criteria: addressing male patients with hypogonadism and/or infertility owing to altered idiopathic testicular function. Reprod BioMed Online 2024; 48: 103647.

(R)EVOLUCE v reprodukci aneb Co lze očekávat v příští generaci?

Klíčovou přednášku prezentovala v rámci odborné akce Evolution by Merck MUDr. Kateřina Veselá, Ph.D., z pracoviště Repromeda s.r.o., Centrum reprodukční medicíny, Brno.

Svoji prezentaci zaměřenou na reprodukci zahájila MUDr. Veselá slovy: „Je možné, že stojíme nejen uprostřed evoluce, ale zřejmě i na prahu revoluce.“ Změny v mezigeneračním vnímání toho, co je běžné nebo takzvaně normální, ilustrovala aktuální zprávou o výsledcích volby Miss Alabama, v níž zvítězila dívka, která se svojí vizáží diametrálně odlišuje od zažitých představ o královnách krásy.

Podobné změny, na něž si pravděpodobně budeme muset zvykat, dokládají také nové trendy a alternativní prvky v reprodukci nejen současných, ale zejména budoucích generací. Mezi takové trendy patří odsouvání rodičovství na hranici reprodukčního věku nebo až za ni, požadavky na reprodukci jednotlivců, reprodukce tzv. queer osob (same-sex partneři, trans osoby nebo jiní příslušníci této komunity). Zde je otevřená otázka uchovávání reprodukčních buněk před tranzicí (změnou pohlaví), před nasazením hormonální léčby. Přednášející vysvětlila, že lékaři v tomto případě zřejmě trpí určitou legislativní nouzí a nejistotou, podle kterého zákona by měli tento problém řešit. Dalším významným trendem je tzv. third party parenting, konkrétně náhradní mateřství a darování reprodukčních buněk. V České republice panuje v tomto směru obecný nesoulad legislativy s vyžadovanou praxí. Náš zákon stojí na římském právu, které říká, že matka je vždy jistá, avšak reprodukční medicína předběhla římské právo už poměrně dávno, a k souladu zatím nedošlo.

Predikce reprodukčního chování

Pokud porovnáme věkovou strukturu obyvatel ČR, počet narozených dětí a počet žen ve fertilním věku (15-49 let), zjistíme, že počet fertilních žen je vysoký, ale rodí se málo dětí [1]. Informace z Národního registru reprodukčního zdraví (NRRZ) navíc dokládají, že pokles porodnosti se v loňském roce ještě prohloubil a věk prvorodiček dosáhl 29,65 roku [2], průměrný věk rodiček je 31,1 roku [3]. Poměrně výrazné poklesy porodnosti jsou zaznamenávány v posledních dvou letech, nově narozených dětí je pouze kolem 90 tisíc [4]. Pozitivní zprávou je, že Česká republika je bezpečnou zemí pro těhotenství a porod - prenatální úmrtnost, mrtvorozenost a časná novorozenecká úmrtnost jsou u nás na velmi příznivé úrovni (graf 1) [5]. To je jeden z impulzů, který by bylo vhodné zdůrazňovat v reprodukčním marketingu. Rovněž poslední údaje z Národního registru asistované reprodukce (NRAR) z roku 2020 naznačují značně nižší počet cyklů asistované reprodukce oproti předchozímu období [6]. Majoritním faktorem neplodnosti je ovariální selhání nebo hrozící ovariální selhání společně s ovulačními poruchami cyklu. Vysoký podíl cyklů je zaznamenáván jednak proto, že ovariální selhání je v současnosti nejčastější příčinou neplodnosti, jednak z toho důvodu, že se jedná o problém nejhůře řešitelný [7].

Máme správný reprodukční marketing?

Cílem reprodukčního marketingu je především seznámit mladé lidi s fakty, aby se mohli informovaně rozhodovat. Aktuální podoba takového marketingu není podle názoru MUDr. Veselé dobrá, neboť informace jsou zprostředkovány takovou cestou, která mladé lidi nezajímá. Předchozí generace přistupovaly k tématu jiným způsobem, dnes podíl příslušníků nebo sympatizantů queer komunity (LGBT+) v generacích stoupá, např. u mileniálů je to už 10-20 %. Lze diskutovat o tom, zda jde skutečně o genetické danosti, nebo o určité faktory včetně módnosti, ale přesnou odpověď neznáme. V generaci Z se ke queer komunitě hlásí v Evropě přibližně 20 % a ve Spojených státech amerických 30 % lidí. Podle dat z USA se jeví, že začíná stagnovat podíl osob, které žádají o tranzici, je tedy možné, že za několik let se nárůst počtu žadatelů nebo sympatizantů queer života také ustálí.

Přednášející nastínila rovněž přehled generací a jejich charakteristik ve vztahu k reprodukci [8].

Jak je tedy možné s mladou generací komunikovat? Snažit se o ní dozvědět více a více naslouchat. I pokud se s postojem nebo názorem neztotožňujeme či jej nepochopíme, snažit se respektovat a otvírat možnosti pro převážně bezkonfliktní koexistenci se skupinami. Čím je generace starší, tím výraznější je u ní obrana tradičního modelu rodiny a reprodukčního chování. Je však třeba připustit si alternativy a smířit se s nimi, protože další generace si připravují svět především pro sebe.

 Transgender

Transgender (či jen trans) označuje osoby, jejichž genderová identita není v souladu s biologickým pohlavím, které jim bylo určeno při narození. Pokud tito lidé touží po chirurgické tranzici, mohou se identifikovat jako transsexuálové. Mnoho trans lidí má však s tímto výrazem problém kvůli jeho mylné vazbě na sexualitu, a upřednostňuje proto označení transgender muž/žena či jen zkráceně trans muž/žena. Termín transgender je současně zastřešujícím označením pro osoby, které se neidentifikují výlučně maskulinně či femininně, tj. vymykají se klasickému binárnímu rozdělení muž–žena (nebinární). Nezahrnuje však výhradně intersex osoby, jejichž vnitřní nebo vnější pohlavní orgány jsou odlišné od typicky mužských či ženských, a crossdressery (drag queens), přestože i tyto osoby mohou být trans.

Transgenderová identita nemá vliv na sexuální orientaci - trans lidé se mohou identifikovat jako heterosexuální, homosexuální, bisexuální nebo asexuální. Protikladem termínu transgender je cisgender, tedy osoba, jejíž genderová identita odpovídá pohlaví, které jí bylo určeno při narození.

Někteří trans lidé se potýkají s tzv. genderovou dysforií (rodovou rozladou), tj. s diskomfortem způsobovaným rozporem mezi vlastním tělem a genderovou identitou. Někteří z tohoto důvodu vyhledávají léčebné procedury, jakými jsou hormonální terapie, operativní změna pohlaví, korektivní a estetické chirurgické zákroky nebo psychoterapie. Ne všichni trans lidé po těchto procedurách touží, někteří je podstoupit nechtějí nebo nemohou (z finančních či lékařských důvodů).

Podle časopisu Lancet mají trans lidé dvakrát vyšší riziko úmrtí v dané věkové kategorii oproti cisgenderovým a mezi lety 1972-2018 nebyl zaznamenán zřetelný pokles tohoto rizika. Studie zahrnovala 4 500 trans osob navštěvujících amsterodamskou kliniku a porovnávala údaje s nizozemskou dospělou populací [9]. Ze zdravotního hlediska je nutné se o tyto osoby starat. Jsou ohroženy už tím, že podstupují hormonální léčbu, navíc je mezi nimi jistě i vysoký podíl sebevražd, protože nenalézají společenské pochopení.

Česká republika se řadí mezi 13 zemí, které pro úřední uznání změny pohlaví vyžadují ověřenou sterilizaci osoby. V roce 2017 Evropský soud pro lidská práva vynesl v této souvislosti rozsudek o tom, že ČR porušuje evropskou Úmluvu o ochraně lidských práv a základních svobod, zejména článek 8 - právo na respektování soukromého a rodinného života. Recentně Ústavní soud ČR rozhodl, že povinnost sterilizace pro úřední změnu pohlaví je porušením tělesné integrity a není v souladu s článkem 8 Úmluvy. Parlamentu ČR byla návazně stanovena lhůta do 30. 6. 2025 pro definování nových pravidel pro legální změnu pohlaví. „I to povede k tomu, že nás tito lidé budou oslovovat, a my se k tomu musíme nějak postavit,“ vysvětlila MUDr. Veselá. V České republice stále přibývá žádostí o změnu pohlaví, avšak žadatele povinná sterilizace odrazuje.  

Homosexualita

Do roku 1768 bylo v českých zemích postupováno v případě homosexuality regionálně nejednotně, často byla trestána smrtí. Podle trestního zákoníku Marie Terezie z roku 1768 byl v tomto případě trest smrti uplatňován v celé rakouské monarchii včetně českých zemí. Zrušil jej až Josef II. v roce 1787. Homosexuální chování jako přestupek spadalo pod pravomoc správních orgánů a trestem bylo vězení, nucené práce do jednoho měsíce a/nebo tělesný trest (např. bičování). V roce 1852 hodnotil § 129 trestního zákona Allgemeines Bundesgesetz homosexuální styk jako „smilstvo proti přirozenosti“. Zákon za tento delikt stanovoval trest vězení od jednoho do pěti let, za závažných okolností až deset let a v případě zranění až dvacet let. Dle výzkumu v archivech zemských soudů v Praze, Plzni a Hradci Králové bylo za Rakouska-Uherska obviněno minimálně 117 mužů, z čehož 65 bylo obžalováno a 37 bylo odsouzeno. Míra pronásledování homosexuality za Rakouska-Uherska postupně narůstala, ale ve všech sledovaných soudních obvodech poklesla v období první světové války. V roce 1918 převzalo Československo do značné míry předchozí uspořádání trestního práva a homosexualita byla trestná. Mezi lety 1918–1938 bylo za homosexuální činy obviněno minimálně 586 mužů, z nichž 480 bylo obžalováno a 330 bylo odsouzeno. Ve stejném období bylo v českých zemích kvůli homosexuálnímu styku obviněno, obžalováno a odsouzeno minimálně 33 žen.

Československo bylo jednou z prvních evropských zemí, která homosexualitu v roce 1961 dekriminalizovala (např. NDR až v roce 1968, Velká Británie v roce 1981). Měl na to velký vliv lékařský výzkum českých sexuologů docenta Kurta Freunda a doktora Karla Nedomy, kteří úspěšně lobbovali v tehdejších mocenských strukturách. Freund prostřednictvím falopletysmografie prokázal, že u mužů není homosexualita otázkou volby, ale že se tito lidé takto narodili. V roce 1990 byla zrušena diskriminace v rámci věkové hranice pro legální pohlavní styk. Dříve byl heterosexuální pohlavní styk povolen od 15 let a homosexuální od 18 let, došlo ke sjednocení na 15 let. V roce 1999 vstoupil v platnost zákaz diskriminace v pracovněprávních vztazích a v roce 2006 zákon o registrovaném partnerství.

V únoru 2024 schválila Poslanecká sněmovna novelu, která ruší institut registrovaného partnerství a zavádí nový institut zvaný partnerství. Schválením novely došlo k posílení práv stejnopohlavních párů, novela umožnila například zřídit společné jmění, zvolit stejné příjmení, žádat o vdovský důchod nebo navštívit partnera v nemocnici. Jedinými rozdíly mezi manžely a partnery bude tedy kromě názvu skutečnost, že partneři nebudou moci společně adoptovat děti. Oficiálně tak bude muset učinit jen jeden z partnerů, což bylo možno již od verdiktu Ústavního soudu z roku 2016. Novela byla po schválení v Poslanecké sněmovně předložena Senátu, kde bude také projednána. Platná by měla být od roku 2025. Iniciativa „Jsme fér“ označila schválení institutu partnerství za smutný den pro ČR, protože požadovala uzákonění manželství i pro stejnopohlavní páry. Kontroverzní „Aliance pro rodinu“ naopak kritizovala schválení pozměňovacího návrhu, který stejnopohlavním párům umožňuje adoptovat dítě jednoho z partnerů. V dubnu 2024 odmítli o novele vůbec jednat senátoři, čímž ji prakticky schválili bez dalších úprav, tj. v podobě, v jaké prošla Poslaneckou sněmovnou.

Názory LGBTQ+ osob

Nejdůležitější opatření, která by podle dotázaných LGBTQ+ osob pomohla, aby se jim v ČR žilo lépe, se týkají rodinného života. Nejvyšší zájem projevený v 98 % (předchozí studie 96 %) získalo zpřístupnění manželství i párům stejného pohlaví, následovaný 97% zájmem o zpřístupnění adopcí pro osoby stejného pohlaví (nárůst o 4 % oproti předchozímu šetření), 96 % by si přálo uznávání manželství pro všechny napříč Evropskou unií (předchozí studie 95 %). Podle 93 % respondentů a respondentek by pomohlo zavedení strategie prevence homofobní, bifobní a transfobní šikany na školách. Zrušení požadavku podstoupit operativní zákroky neslučitelné se zachováním plodnosti při úřední tranzici by uvítalo 90 % trans a nebinárních dotázaných [10].

Náhradní mateřství

V České republice se odhadem rodí desítky až stovky dětí ročně z náhradního mateřství, přesnou statistiku nemáme k dispozici. Část porodů se odehrává pro zahraniční pacienty léčené v jiných zemích. Přístup IVF klinik je v tomto ohledu dvojího typu: 1. uzavřený - klinika provede čistě medicínskou část výkonu, ostatní součásti a úkony si zajišťuje pár a náhradní matka, 2. otevřený - klinika provede medicínskou i organizační část výkonu, včetně právního dohledu, sleduje případ po celé těhotenství, porod až do adopce dítěte. Výhodami otevřeného přístupu jsou podpora pro pár i náhradní matku, dostupnost zpětné vazby a znalost výsledků práce. Nevýhodou je to, že vyžaduje vyškolený tým specializovaných pracovníků a vyšší náklady. Všechna pracoviště u nás provádějí gestační surogátní mateřství, nepoužívají se reprodukční buňky náhradní matky, ale vždy buď biologické matky, nebo dárkyně oocytů. Téměř všechny porodnice v ČR se již konfrontovaly s porodem náhradní matky. Některá zdravotnická zařízení mají situaci propracovánu a fungují hladce a vstřícně, u části porodnic je to problematické, velmi záleží na osobním přístupu personálu. Problém je nejčastěji s vyhověním přání obmýšlených rodičů převzít si dítě do péče ihned po porodu, neboť do procesu vstupuje partnerka biologického otce. Z tohoto hlediska je nutné vyhotovit písemnou dohodu upravující péči o dítě, bydliště apod.

Zákon o náhradním mateřství je v legislativním procesu a návrhy se pohybují od totálního zákazu až po povolení s restrikcemi - např. návrh, aby dohodu mezi obmýšlenými rodiči a náhradní matkou schvaloval soud, vymezení pouze pro heterosexuální páry atp. Některé skupiny poslanců vytvářejí katastrofické scénáře o riziku účelového náhradního mateřství, ať už je to prodej dětí, či zneužití pro pornografii apod. Je zde jasná paralela s vývojem přístupu k homosexualitě. Naše praxe však ukazuje, že proces je při rozumném zajištění vysoce bezpečný a 100 % dětí je předáno do rodin obmýšlených rodičů. Zákon by měl zvýšit legislativní bezpečnost procesu a pomoci řešit sporné či kritické případy, podvody apod.

Závěrem

Revoluce v reprodukci podle MUDr. Veselé znamená zejména také to, že s žádostí o pomoc se budou na reproduktology obracet nejen starší pacienti, ale i tzv. singles, neboť neplodnost je podle profesora Zegers-Hochschilda definována jako neschopnost otěhotnět v páru anebo z důvodu jakýchkoliv dispozic jedince. Rovněž Česká republika bude muset čelit tlaku na to, aby byla umožněna reprodukce i jedinci jako takovému. Podobná situace je samozřejmě u same-sex partnerů, queer a trans osob nebo v případě náhradního mateřství. Tyto nové trendy je třeba respektovat a pěstovat otevřenost k uvedeným problémům (obr. 1). „Jako lékaři a zdravotníci bychom se měli orientovat spíše na minimalizaci komplikací a well-being dětí, které se v takových případech narodí,“ uzavřela přednášející.

Literatura

[1] ČSÚ; https://www.csu.gov.cz
[2] Počet narozených dětí a počet žen ve fertilním věku 15-49 let (1960-2023). Národní registr reprodukčního zdraví ÚZIS. Dostupné na: https://www.nzip.cz
[3] Věk rodičky, prvorodičky, vícerodičky v ČR (2013-2023). Národní registr reprodukčního zdraví ÚZIS. Dostupné na: https://www.nzip.cz
[4] Celkový počet narozených dětí v ČR (2013-2023). Národní registr reprodukčního zdraví ÚZIS. Dostupné na: https://www.nzip.cz
[5] Perinatální úmrtnost, mrtvorozenost a časná novorozenecká úmrtnost v ČR (2013-2023). Národní registr reprodukčního zdraví ÚZIS. Dostupné na: https://www.nzip.cz
[6] Počty cyklů hlášených do NRAR v ČR v letech 2007-2020. Národní registr asistované reprodukce. Dostupné na: https://www.nzip.cz
[7] Hlavní indikace u žen a mužů ve všech cyklech asistované reprodukce v ČR v roce 2020. Národní registr asistované reprodukce. Dostupné na: https://www.nzip.cz
[8] https://www.yashica-digital.cz/generace-x-y-z-a-alfa-znate-rozdily-a-jaky-marketing-bude-fungovat/
[9] de Blok CJM, Wiepjes CM, van Velzen DM, et al. Mortality trends over five decades in adult transgender people receiving hormone treatment: a report from the Amsterdam cohort of gender dysphoria. Lancet 2021; 9: P663-667.
[10] https://lgbt-zdravi.cz/studie-lgbtq-2022/

Vývoj preimplantačního genetického testování a reprodukční genetiky v poslední dekádě

Tématu preimplantačního genetického testování věnoval svůj příspěvek Mgr. Jakub Horák, Ph.D., z pracoviště GNTlabs by GENNET, Praha.

Přednášející zahájil svoji prezentaci otázkou, co může genetika nabídnout pacientovi podstupujícímu in vitro fertilizaci (IVF). Jsou to především odpovědi na otázky, proč je pacient azoospermik, proč má pacientka předčasné ovariální selhání, co je důvodem selhání oplození atd. Genetika se pokouší najít kauzální příčinu těchto stavů. Klinická hodnota těchto odpovědí je však poněkud sporná, protože pacientům většinou nemohou pomoci vyřešit daný problém.

Dále genetika nabízí prekoncepční testování prováděné před IVF nebo před početím, jímž lze vyšetřit karyotyp, provést screening recesivních mutací, zabývat se genetickým reprodukčním rizikem páru, případně rizikem nežádoucích účinků včetně hyperstimulačního syndromu. Preimplantační genetické testování pak slouží k výběru životaschopných embryí a těch bez rizika rozvoje genetických onemocnění. Prenatální péče zahrnuje velkou oblast neinvazivního prenatálního testování a také invazivní kaskádové vyšetření od polymerázové řetězové reakce (PCR) až po SNP array (celogenomový screening s 1 000krát větší rozlišovací schopností pro nebalancované aberace než karyotyp).

Vývoj metod genetického testování

V cytogenetice jsme se posunuli od mikroskopu ke skenování vzorků a máme k dispozici analýzu obrazu vedenou umělou inteligencí (AI); v molekulární genetice pak od PCR nebo Sangerova sekvenování k sekvenování nové generace (NGS). Preimplantační genetické testování v případě aneuploidie prošlo evolucí od FISH array k dnešnímu NGS. U monogenních chorob se používala metoda PCR založená na STR markerech (analýza krátkých tandemových repetic), nyní lze využít karyomapping založený na SNP (jednonukleotidový polymorfismus). U každého takového laboratorního oboru je alfou a omegou automatizace a digitalizace procesů.

Základem prekoncepčního vyšetření před IVF cyklem by stále mělo být cytogenetické vyšetření karyotypu, aktuálně má velký význam vyšetřování recesivních mutací v DNA. „Každý z nás je nositelem zhruba pěti nebo šesti patogenetických recesivních mutací, a pokud potkáme partnera, který nese mutaci ve stejném genu, máme 25% šanci na narození dítěte s autozomálně recesivním onemocněním,“ vysvětlil doktor Horák. Cílem carrier testování založeného na exomu je snížit riziko narození dítěte s genetickým onemocněním z populační četnosti 1 : 100 na 1 : 1 000. Jakým způsobem toho efektivně dosáhnout a kolik genů bychom měli testovat? Lidský genom má 20 000–25 000 genů, z toho klinicky významných je asi 5 000 – postačuje tedy exom reprezentující kódující sekvence tohoto počtu genů. Dále je v případě carrier testování přínosné používat panel s menším počtem genů (113 vs. 450), neboť tyto vybrané geny mají vyšší riziko přenašečství – 1 : 200. Tímto způsobem zachytíme víc párů, které uvedené riziko mají. Při testování většího počtu genů je vyšetření sice komplexní, ale můžeme zabřednout do interpretačních potíží směrem k pacientovi. V praxi se přesto provádějí oba typy testování, protože nejsou finančně náročné a umožní individualizovat vyšetření (např. pokud už byl jeden z páru vyšetřen jiným panelem) a dobrý matching dárce gamety s příjemcem.

Výhodná je volba virtuálních panelů, jejichž prostřednictvím můžeme mj. hledat kauzální mutace pro genetická onemocnění dle genetické indikace. Při znalosti kauzální mutace pak lze pacientům nabídnout preimplantační genetické testování (PGT).

Preimplantační genetické testování

PGT je záležitostí vyšetřování blastocysty 5. až 6. den embryonálního vývoje, pro něž je nutné období přibližně jeden měsíc a následně je embryo transferováno. Využívají se dvě základní technologie: NGS a SNP array. Testují se rovněž aneuploidie všech chromozomů z toho důvodu, že s věkem pacientů klesá četnost narozených dětí (od 35. roku se exponenciálně zvyšují aneuploidie). Už ve věku 30 let zaznamenáváme zhruba 20 % aneuploidií. U vyšetření embrya v případě monogenních chorob je tedy vhodné testovat i aneuploidie, abychom toto riziko pokryli.

PGT u monogenních chorob (PGT‑M)

Karyomapping jako nepřímá DNA diagnostika dokáže vyšetřit aneuploidie, je univerzálně použitelná u jakéhokoliv genetického onemocnění pro jakékoliv místo genomu. Jedná se o obecně aplikovatelný postup, kdy se referenční vzorky srovnávají s embryi a označuje se míra rizika. „Nevýhodou této metody je její finanční náročnost. Na našem pracovišti jsme proto SNP arraye vyměnili za levnější, software za rychlejší a přesnější a metodu jsme určitým způsobem resuscitovali,“ uvedl přednášející.

Na pracovišti GNTlabs by GENNET bylo touto metodou v letech 2015–2023 vyšetřeno přes 1 000 pacientů (tab. 1, 2, graf 1A, B, 2).

Typický pacient nemá autozomálně recesivní onemocnění. K vyšetření PGT‑M přichází nemocný s dominantní chorobou s pozdním nástupem, popř. s fenotypem nebo projevem, který není výrazně život ohrožující, ale pro pacienta je nepříjemný. Toto onemocnění nechce předat svému potomstvu, avšak nejedná se rozhodně o indikaci k ukončení těhotenství. Pacienti jsou ve věku nižším než 35 let s frekvencí aneuploidie 22 %. Za uvedené období byl PGT‑M karyomapping proveden pro 247 různých genů. U přibližně 50 % cyklů PGT‑M se jedná o unikátní diagnózy, pro něž by nebylo finančně a organizačně možné provádět PGT‑M jiným testem vyžadujícím individuální design.

Testování aneuploidií (PGT‑A)

U pacientů ve věku nad 35 let hraje toto vyšetření klíčovou roli a mělo by být součástí IVF cyklů. Cílem je vyřazení an­euploid­ních embryí z transferu – využitím PGT‑A se zvyšuje úspěšnost IVF z hlediska četnosti těhotenství na embryotransfer, snižuje se četnost potratů a zkracuje se doba léčby. Vyšetření je multidisciplinární záležitostí, která vyžaduje součinnost gynekologů, embryologů a PGT laboratoře.

V roce 2014 se rozšířila technologie NGS, která během deseti let také prošla určitým vývojem. Aktuálně oproti počátkům analyzujeme jiné kategorie (graf 3). Snahou je především redukovat oranžové kategorie (klinicky nevýznamné mozaiky) a určitým způsobem přistoupit ke kategorii haploidních a triploidních embryí (fialové).

V rámci této tendence aplikujeme zkušenosti ze SNP array do PGT‑A a využíváme SNP analýzy NGS dat, abychom odhalili abnormálně fertilizované vzorky. V roce 2023 jsme tuto metodu použili prospektivně, kombinovali jsme analýzu počtu kopií se SNP analýzou a následně jsme verifikovali 62 embryí, 7 z nich bylo haploidních, 19 triploidních, 60 % vzorků bylo kontaminováno maternální DNA (tato kontaminace mimikuje triploidní stav). V případě aneuploidního pozadí je takto možno pracovat se dvěma hypotézami, které při ověření vždy končí se závěrem patologie, tedy je možné bez dalšího vyřadit z transferu embrya s potenciálně falešně negativními vysokými mozaikami. U euploidního pozadí je to složitější, buď je embryo euploidní a kontaminované, nebo skutečně triploidní. V této situaci embryo příslušně označíme oranžově a bez jednoznačného závěru a pacienti mají možnost je transferovat jako nevyšetřené nebo v podobném modu, aby bylo bráno v úvahu 40% riziko triploidie (obr. 1). Popřípadě je možné toto embryo nechat rebioptovat k potvrzení euploidie nebo triploidie. Inkorporace SNP analýzy umožňuje vyšetřovat embrya pocházející ze zygot s abnormálním počtem prvojader.

Závěrem

Genetická vyšetření mají své pevné místo v rámci asistované reprodukce. Technologický vývoj nás v současnosti zahlcuje novými možnostmi, někdy je složité vidět cíl a vytyčit si k němu cestu. Správný cíl je ten, který má klinickou hodnotu pro pacienta, nicméně cestu komplikují překotný vývoj, finanční náklady, módní trendy, konkurenční boj a další faktory.

Evoluce AI embryoscoringu – od prognózy k diagnostice a kontrole kvality

Téma AI embryoscoringu představil MVDr. Daniel Hlinka, Ph.D., (Clayo Clinic, Praha), průkopník humánní embryologie v bývalém Československu, který v roce 1993 provedl první ICSI oplodnění. V oblasti léčby neplodnosti je rovněž iniciátorem řady inovací, které se staly součástí standardních postupů na většině IVF klinik.

V medicíně je reálnou potřebou integrace dat z různých zdrojů a embryoscoring prováděný pomocí umělé inteligence (AI) je jednou z možností, jak data získávat a používat je. Systémů v této oblasti je celá řada. Jedním z nich je tzv. black box, který se u nás začal používat přibližně před 15 lety, ale byl založen pouze na výběru lepších a horších embryí. Z tohoto důvodu jsme navrhli systém (Cognitive Automation of Time‑lapse Images, CATI), který vychází z automatické detekce markerů embryonálního vývoje, tzv. klíčových ukazatelů výkonnosti (key performance indicators, KPIs). Tyto ukazatele sledují vitalitu (schopnost vývoje embrya do blastocysty) a genetickou konstituci embrya (mitotické, meiotické a dědičné chyby).

Biologické principy embryoscoringu

Embryoscoring je zdrojem základních KPIs, které tato data doplňují a vytvářejí komplexní a personalizovaný způsob léčby neplodnosti a představují možný přechod od časté empirické dojmologie k exaktní terapii. Základem je hledání určitého univerzálního principu, jímž je podle doktora Hlinky timing. Znamená to, že náš život se odehrává v cyklech, a také reprodukce je souborem cyklických dějů včetně vývoje em­brya, kdy má každé buněčné dělení svůj správný čas a zároveň dokážeme zachytit diferenciaci buněk.

Základními markery jsou tedy časový průběh dělení dceřiných buněk, čas vzniku blastocystové dutiny, z nichž se vypočítává počet mitotických cyklů (délka mitotických cyklů, intervaly mezi děleními). Každá mitóza je specifická, sledujeme korektnost dělení a zachycujeme všechny abnormality (mitotické chyby). Timing dělení je závislý na oocytech, způsob dělení na spermiích. Základní biologické dogma zní: jedna maternální buňka se dělí na dvě dceřiné, sledujeme počet buněk v příslušné mitotické frekvenci. Zároveň zaznamenáváme dosažení úrovně expanze blastocysty (tzv. expansion rate).

Všechna data jsou po sběru transformována do cloudu a analyzována prostřednictvím AI embryoscoringu (systém CATI). Následně získáváme data s referenčními intervaly, časy, kdy dochází k dělení, informaci o začátku expanze ad. a k dispozici je finální záznam (obr. 1A, B).

Růst folikulů a oocytární kompetence, embryonální KPIs

Růstová fáze oocytu během intrafolikulárního vývoje je základem pro embryonální vývoj. Vývojové kompetence oocytů a včasná aktivace embryonálního genomu znamenají normální vývoj embryí. Předčasné zastavení růstu a snížené vývojové kompetence oocytů jsou příčinou abnormálního vývoje embryí. Přestárlé, atretické oocyty vedou k zastavení vývoje embryí, dalším negativním faktorem je vyčerpání zásob oocytů.

„Hledáme tedy embryonální KPIs, jejichž cílem je optimalizace in vitro fertilizační (IVF) léčby,“ vysvětlil MVDr. Hlinka. Tyto KPIs mohou být prospektivní, hodnotící prognózu výsledků, a retrospektivní, jež zkoumají faktory mající vliv na to, jaké embryo získáme. Mezi prospektivní KPIs patří prognostické ukazatele, které analyzují kumulativní šance na porod zdravého dítěte a zahrnují vitalitu a genetickou konstituci embryí (klasický embryoscoring). A dále to jsou diagnostické KPIs, jež zjišťují původ embryonálních anomálií (oocyt, spermie, nebo obě gamety).

Embryo je výslednicí tří faktorů – oocytu, spermie a IVF laboratoře. Embryoscoring představuje významný systém pro kvalitu kontroly embryí. Kontrola kvality posuzuje vliv in vitro podmínek i in vitro podmínky samotné. Na základě výsledků embryonálního vývoje je možné hodnotit kvalitu všech produktů a používaných metodik.

Podle přednášejícího hrají zásadní roli diagnostické KPIs. Oocyt je odpovědný za celý embryonální vývoj z hlediska zásob, samotný oocyt je navíc uzpůsobený k tomu, aby se z něj vyvinula blastocysta. Základní funkcí spermie je aktivovat vajíčko a vytvářet dělicí aparát. Dále je důležité zkoumat procesy při výskytu abnormálního centrozomu nebo abnormálních mitóz, aneuploidie atd. Oocyty, které nemají ukončenou růstovou fázi, nebo přestárlé oocyty většinou zapříčiňují zastavení vývoje embryí.

Prostřednictvím systému CATI lze rozlišovat a zkoumat oocytární faktor a faktor spermií. Na základě procentuálního zastoupení typů embryí dokážeme zpětně dedukovat, jak proběhla stimulace oocytů a jaký je maternální zdroj. V případě posuzování spermií zjišťujeme kvalitu dělení, zaznamenáváme pravidelnost a různé odchylky. Existuje korelace mezi abnormálními spermiemi a výskytem abnormálních dělení.

Závěrem MVDr. Hlinka shrnul, že evoluce embryoscoringu je podle jeho názoru evolucí dat managementu. Navíc lze údaje získané při vývoji embrya eventuálně použít v dalších cyklech IVF.

Zkrácené informace o přípravku (ZIP) a Souhrny údajů o přípravcích (SPC) firmy Merck ke stažení zde