Evoluce reprodukčního chování a potřeba vzniku kritérií POSEIDON

Evolucí reprodukčního chování a potřebou vzniku kritérií POSEIDON také ve vztahu k situaci v České republice se zabývala MUDr. Vladimíra Bernátková, vedoucí lékařka centra GENITRIX v Praze.

„Mění se vztahy a reprodukční chování v dnešní společnosti a reprodukční medicína by na to měla reagovat. Doba, kdy hlavní indikací k umělému oplodnění byl tubární faktor, je dávno za námi,“ sdělila na úvod MUDr. Bernátková. Hlavním tématem je dnes odsouvání rodičovství a s tím souvisí i přístup reprodukční medicíny a potřeba hledání nových řešení a nových definicí.

Boloňská kritéria

Nízká ovariální odpověď představuje jednu z největších výzev současné reprodukční medicíny. Jediný prognostický faktor, který dnešní medicína neumí řešit, je nízká ovariální rezerva (POR).

Tuto hodnotí tzv. Boloňská kritéria jako splnění alespoň dvou ze tří kritérií (2011) [1,2]:

• věk ≥ 40 let nebo jiný rizikový faktor POR,
• ≤ 3 oocyty při předchozí punkci folikulu,
• malá ovariální rezerva (AMH < 0,5–1,1 ng/ml/AFC < 5–7).

Ke stanovení ovariální rezervy (počtu oocytů schopných oplození) se jako nejjednodušší a nejcitlivější metoda používá stanovení AMH (antimülleriánský hormon) a AFC (počet antrálních folikulů). Nelze je však užít jako test fertility. Extrémně nízká hodnota AMH je informací o špatné prognóze a ovariální odpovědi, ale neměli bychom ji používat jako argument k odmítnutí léčby. Věk je mnohem silnějším prediktivním faktorem otěhotnění než ovariální rezerva [3,4].

Kritika Boloňských kritérií vychází především z heterogenity skupiny sledovaných pacientek a z obtížného použití těchto měřítek v klinických studiích. Navíc kritéria nezahrnují žádná terapeutická doporučení.

Kritéria POSEIDON

Klasifikace POSEIDON (Patient‑Oriented Strategies Encompassing IndividualizeD Oocyte Number) se přesouvá od snížené ovariální odpovědi ke konceptu špatné prognózy a stratifikuje pacientky do skupin podle kvalitativních a kvantitativních parametrů [2,5,6]. Po rozdělení pacientek do skupin lze určovat způsob léčby ještě předtím, než ji zahájíme. Označení špatné prognózy zařazuje pacienta do příslušné skupiny a zkracuje cestu k těhotenství [7]. Rozlišují se čtyři skupiny jednak podle věku – ve skupině 1 a 3 jsou pacientky ve věku méně než 35 let, ve skupině 2 a 4 starší 35 let –, jednak podle biomarkerů – skupina 1 a 2 s dobrou zásobou oocytů, skupina 3 a 4 se sníženou zásobou oocytů. Z toho vyplývá předpoklad zisku euploidních a aneuploidních embryí. U žen mladších 35 let je riziko aneuploidních embryí poměrně nízké, u žen starších zvýšené. Na druhou stranu skupina 1 a 2 má šanci na zisk poměrně většího počtu embryí než skupina s nízkou hodnotou AMH. Pacientky rozdělené podle kritérií POSEIDON představují zhruba 50 % našich nemocných (tab. 1). Obrázek 1 znázorňuje skupiny 1–4 a jejich prognózu [7]. Přestože skupina 2 má dobrou zásobu oocytů, je vidět, jak věkový faktor hraje mnohem větší roli. Je také velmi důležité udržet pacientky na léčbě, protože v případě jejího přerušení je šance na otěhotnění velmi nízká.

Bezprostředním cílem klasifikace POSEIDON je u párů se špatnou prognózou získat takové množství oocytů, aby generovalo aspoň jedno euploidní embryo u každé pacientky. Z toho vyplývají i klinická doporučení. Zatímco u mladých žen postačují na jednu euploidní blastocystu dvě blastocysty, u žen ve věku kolem 40 let vychází poměr, že ze tří až pěti blastocyst budeme mít jednu euploidní blastocystu (tab. 2) [6].

Skupina 1 a 2 jsou pacientky s relativně dobrou prognózou. Léčebná opatření jsou jednoduchá, používáme antagonistický protokol, měli bychom zvýšit dávkování folikulostimulačního hormonu (FSH), abychom dosáhli většího počtu oocytů, případně přidat luteinizační hormon (LH). Je nutné se zamyslet nad načasováním triggeru, ev. se zabývat technickými možnostmi, jak získat více oocytů. Jiná situace je u skupiny 3 a 4. Ve skupině 4 se kombinuje vysoký věk a nízká ovariální rezerva, tvoří 50 % žen ze všech skupin POSEIDON. Příprava na léčbu by měla začít ještě před stimulací, náročná situace je i z hlediska komunikace s pacientem. Zvažuje se předléčba testosteronem, estrogenem, hormonální antikoncepcí, popř. naplánování dvojité stimulace, zvýšení dávky gonadotropinu, popř. přidání LH k FSH. Otázkou je opět načasování triggeru. V rámci postupu je s výhodou střádat embrya a používat dvojitou stimulaci [2,5,6].

Změny v reprodukčním chování v ČR

Pacientky stratifikované podle kritérií POSEIDON budou vzhledem k reprodukčnímu vývoji představovat největší část našich nemocných. Pokud se podíváme na přehled vývoje reprodukčního chování za posledních 70 let, podíl žen ve fertilním věku zůstává pořád stejný, ale pokles nastává v počtu narozených dětí – v posledních 10 letech zaznamenáváme přibližně 100 000 ročně narozených dětí. V roce 2022 došlo po dlouhé době k ještě výraznějšímu poklesu – na 91 000, což je nejnižší počet narozených dětí od roku 2002.

Alarmující tendencí, která odráží populační křivku, je velmi prudké snížení počtu žen v úzkém fertilním věku mezi 20. a 30. rokem. Co bylo zlomem? Společenské události po roce 1989. Předtím se páry sezdávaly většinou kolem věku 25 let, nechtěné těhotenství se řešilo interrupcí, páry byly většinou dvoudětné, byla nízká bezdětnost, většina dětí se rodila do manželství. V poslední době dochází k odkládání životních událostí, plánování dětí do pozdějšího věku, rozkládáme mateřství a rodičovství do delšího časového období [8]. Více párů se podílí na více dětech, které mají různé věkové složení. Dobrou zprávou je, že v České republice je nižší míra reprodukčního stárnutí, patrný je pokles počtu interrupcí. Zaznamenáváme také snížení užívání hormonální antikoncepce, nižší antikoncepční ochranu a vyšší podíl nechtěných těhotenství, která však nekončí interrupcí a stávají se z nich těhotenství chtěná [8]. Ve srovnání s evropskými zeměmi se v počtu interrupcí pohybujeme v druhé polovině států. Do roku 1990 byl u nás nejvyšší podíl plodnosti a vysoká křivka připadala na věkové rozmezí 20–24 let, od roku 1990 se křivka výrazně oploštila a největší podíl plodnosti je ve věku mezi 28. a 32. rokem [9].

Ve srovnání s EU dochází v České republice k plynulému vzestupu průměrného věku ženy při porodu. Jsme na tom o něco lépe než ostatní země, ale křivku kopírujeme, podobně je tomu i v případě průměrného věku ženy při narození prvního dítěte. Průměrný věk matky je v EU méně než 29 let, nejstarší rodičky jsou ve Španělsku, Itálii a Řecku (více než 31 let) [9].

Česká republika patří mezi země s nejvyšší plodností. Úhrnná plodnost je číslo, které vyjadřuje průměrný počet dětí na matku a pro zachování stávajícího počtu obyvatel musí být 2,1. Ani jedna evropská země tohoto čísla nedosahuje, počet obyvatel Evropy se pomalu, ale jistě snižuje. Nejnižší úhrnná plodnost je v oblasti kolem Středozemního moře. U nás se průměrný věk matek zvyšuje, v současnosti je více než 30 let. Úhrnná plodnost se v ČR také mírně zvyšuje, v roce 2022 však došlo ve srovnání s EU k významnému poklesu i tohoto parametru [9].

Charakteristiky současné situace a shrnutí

V České republice došlo k prudkému poklesu plodnosti v roce 2022, snižuje se používání hormonální antikoncepce, suverénně nejpoužívanější metodou je prezervativ. Rovněž se zastavilo reprodukční stárnutí, což je dáno poklesem počtu interrupcí. Poměrně vysoký podíl žen má první dítě ve věku po 30. roce.

Povědomí o naléhavosti časového faktoru mezi veřejností je stále velmi nízké. V této souvislosti popsala MUDr. Bernátková několik vysledovaných situací, kdy se nejčastěji řeší problémy s neplodností: páry, které v mladém věku dítě nechtějí a rodičovství odkládají do věku po 35. roce; v páru jeden dítě chce, druhý ne, mladý muž vytvoří pár se starší ženou, která už dítě má a chce je dopřát také svému novému partnerovi; mladá žena uzavírá vztah se starším mužem, neboť původní mladý partner se necítí na založení rodiny; muž ze staršího páru, který nemůže otěhotnět, uzavírá vztah s mladší partnerkou.

Co je příčinou přibývání pacientek z kategorie POSEIDON? Především se zvyšuje věk prvorodiček a tento trend se pravděpodobně nezastaví, s tím jsou spojeny obtíže při otěhotnění s dalším dítětem. Jinou příčinou je také zakládání nových vztahů a nových rodin.

Pro alespoň částečnou změnu této situace je podle přednášející nutné si uvědomit, že některé události a možnosti se v životě neopakují – jednou z nich je mít děti včas, a pokud tuto příležitost promarníme, už se nevrátí.

Literatura

[1]   Ferraretti AP, La Marca A, Fauser BC, et al. Definition EwgoPOR. ESHRE consensus on the definition of ‘poor response’ to ovarian stimulation for in vitro fertilization: the Bologna criteria. Hum Reprod 2011; 26: 1616–1624.
[2]   Alviggi C, Andersen CY, Buehler K, et al. A new more detailed stratification of low responders to ovarian stimulation: from a poor ovarian response to a low prognosis concept. Fertil Steril 2016; 105: 1452–1453.
[3]   Practice Committee of the the American Society for Reproductive Medicine: Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Fertil Steril 2020; 114: 1151–1157.
[4]   Stadtmauer LA, Tur‑Kaspa I, et al. Ultrasound Imaging in Reproductive Medicine. Advances in Infertility Work‑Up, Treatment, and ART, Springer, 2014.
[5]   Humaidan P, Alviggi C, Fischer R, Esteves SC. The novel POSEIDON stratification of ‘Low prognosis patients in Assisted Reproductive Technology’ and its proposed marker of successful outcome. F1000Res 2016; 5: 2911.
[6]   Esteves SC, Roque M, Bedoschi GM, et al. Defining Low Prognosis Patients Undergoing Assisted Reproductive Technology: POSEIDON Criteria‑The Why. Front Endocrinol 2018; 9: 461.
[7]   Roque M, Haahr T, Esteves SC, Humaidan P. The POSEIDON stratification – moving from poor ovarian response to low prognosis. JBRA Assisted Reproduction 2021; 25: 282–292.
[8]   Kocourková J, Slabá J, Šťastná A, et al. Změny v reprodukčním chování a reprodukční stárnutí. Souhrnná výzkumná zpráva z šetření „Současná česká rodina 2020–2022“. Katedra demografie a geodemografie, Univerzita Karlova, Přírodovědecká fakulta, Praha 2023.
[9]   ČSÚ; https://www.csu.gov.cz

Kompletní zápis z akce EVOLUTION by Merck 2024 najdete na https://www.remedia.cz/specialy/evolution-by-merck/