Obezita jako chronická nemoc – co bychom měli vědět

Otázky o obezitě si kladl a odpovídal na ně MUDr. Petr Sucharda, CSc., z 3. interní kliniky 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze.

Otázka první: Existuje obezita?

Na první otázku je nutné jednoznačně odpovědět, že obezita existuje a že je to nemoc [1]. Obezita je nemoc, protože je mimořádně významným rizikovým faktorem rozvoje chronických onemocnění – metabolických, kardiovaskulárních, nádorových, pohybového ústrojí, poruch spánku a dalších –, má zásadní vliv na zdraví, kvalitu života a délku dožití a nezávisle zvyšuje mortalitu [2].

Existují názory, že obezita není nemoc, ale jen správná adaptace na nesprávný životní způsob a nefyziologické životní prostředí. Stačí tento styl změnit, rizika zmizí, a nejedná se tedy o chorobu. Objevují se i termíny jako „metabolicky zdravá obezita“ (ne všichni obézní jsou nemocní) nebo „obezita s normální hmotností“ (důsledky ukládání tuku se projevují i u jedinců neobézních). Významné postavení v těchto trendech má společenská role příjmu potravy. Je neoddiskutovatelné, že nepoměr mezi snadnou dostupností energeticky bohaté stravy a minimálními energetickými nároky na praktický život se stále prohlubuje. Příjem potravy také zmírňuje reakci na psychickou zátěž. V České republice jsme příliš velkých pokroků v přístupu k obezitě nedosáhli, pouze úhrady bariatrické chirurgie ze zdravotního pojištění. Obezitologie u nás jako samostatný obor jakéhokoliv postgraduálního vzdělávání stále neexistuje.

Pokud společnost uzná obezitu za nemoc, zdravotní pojišťovny budou hradit medikaci redukující hmotnost, zvýší se počet grantů pro výzkum obezity, bude existovat specializace zdravotníků, zlepší se péče o obézní pacienty, bariatrická chirurgie bude považována za léčebnou, nikoliv kosmetickou metodu. Zároveň to však s sebou nese otázky, zda budou zavedena preventivní opatření, zda budeme obézní jedince považovat za odpovědné za jejich obezitu atd. Bude to mít tedy i další důsledky a dopady politické, finanční, etické a léčebné [2].

Otázka druhá: Co je obezita?

Podle Světové zdravotnické organizace (WHO) jsou nadváha a obezita definovány jako abnormální nebo nadměrné hromadění tuku znamenající zdravotní riziko. S tím je možno souhlasit, problematická je ale další věta definice: „Body mass index (BMI) nad 25 kg/m² znamená nadváhu a nad 30 kg/m² obezitu.“

Astronom, matematik, statistik a sociolog Adolphe Quetelet se v letech 1830–1850 zabýval tzv. sociální fyzikou, v jejímž rámci zkoumal vztah mezi tělesnou hmotností a výškou, a jako nejlepší vyhodnotil vztah hmotnost (kg)/výška (m)². Označení Body Mass Index pro Queteletův vzorec propagoval Ancel Keys (1904–2004) [3]. Do konce 80. let 20. století byla používána a propagována řada indexů: poměr hmotnost/výška, ponderální (Rohrerův) index (hmotnost/výška³), corpulence index (výška : ³√hmotnost), Brocův vzorec (výška – 100) a další.

Keys doporučil Američanům, aby BMI používali ve velkých populačních studiích jako indikátor obezity. Byl proto užit ve velkých národních studiích NHANES a počátkem 90. let doporučen WHO ke klasifikaci tělesné hmotnosti.

Otázka třetí: Má být obezita definována BMI?

BMI nezohledňuje nic jiného než tělesnou výšku a hmotnost a doposud neumíme žádnou metodou zjistit množství tukové tkáně. Obezita není jen záležitostí vysoké tělesné hmotnosti, neboť ta neodráží celkové množství tuku ani viscerálního tuku, navíc pro ně nejsou stanovena žádná diagnostická kritéria. Způsoby, jak se s absencí kritérií vypořádat, nejsou bez chyby. Recentní práce se zabývají různými kritérii pro množství viscerálního tuku zjištěné prostřednictvím tomografických zobrazovacích metod, výsledky a stanovené hranice však nejsou jednotné. Koncept metabolicky normální (zdravé) obezity je patofyziologicky neujasněný a z řady důvodů (faktických i formálních) problematický [1].

Kritika klasifikace obezity hodnotou BMI:

• není univerzální
• věk
• etnické a geografické odchylky (pohlaví)
• hodnotí pouze hmotnost a výšku
• jakékoliv změny tělesné výšky
• anomálie, chybění či odstranění částí těla (zvl. končetin)
• hmotnost těla je náhradou za hmotnost tukové tkáně
• nezohledňuje tělesné složení a jeho změny
• nezohledňuje distribuci tělesného tuku

Otázka čtvrtá: Jak tedy definovat obezitu?

Zde je problém paradigmatu obezity, která je stále definována relativní tělesnou hmotností (v zastoupení celkového množství tuku v těle) a současně je uznávána jako metabolická nemoc, pro niž není celkové množství tuku zásadní. Do budoucna je důležité odlišit jedince, kteří mají pouze o něco více tukové tkáně. BMI stanovuje hranice pro nadváhu a obezitu, ale nedokáže vyjádřit metabolická rizika.

Doktor Johannes Baptista Morgagni v 18. století geniálně odhadl to, co jsme před přibližně 20 lety pojmenovali jako metabolický syndrom [4]. Po druhé světové válce endokrinolog Jean Vague rozlišil různé typy obezity jako „jablko“ a „hrušku“. Rovněž je významné, že citlivost na inzulin závisí na viscerálním tuku [5]. Jeho množství se dnes zjišťuje jednoduchou metodou páskové míry – měření pasu v polovině mezi žeberní kostí a pánevním obloukem. Toto měření nezahrnuje jen oblast peritonea, ale i preperitoneální tuk (obr. 1) [6].

Důležité je mít povědomí o určitých rizicích, neboť viscerální tuk je vylučován přímo do jater, a to jak ve formě řady volných mastných kyselin, tak i všech adipokinů, tedy cytokinů, které ovlivňují především metabolické děje. Před 15 lety bylo zjištěno, že tuková i svalová tkáň fungují jako endokrinní orgány propojeně a mají vliv na zánětlivé procesy v těle (svaly produkují protizánětlivé cytokiny) [7].

Otázka pátá: Co s obezitou?

Při klasifikaci a definici obezity je nutné opustit BMI jako jediný a rozhodující parametr. BMI už nelze považovat za klinické nebo epidemiologické měřítko kardiovaskulárního rizika v primární či sekundární prevenci [8].

V praxi je nutné klasifikovat distribuci tukové tkáně a používat klinickou (funkční) klasifikaci obezity [9,10]. Harmonizovaná definice metabolického syndromu z roku 2009 vychází z přítomnosti tří a více následujících kritérií:

• zvětšený obvod pasu (International Diabetes Federation [IDF] > 94/80 cm, WHO > 102/88 cm),
• hypertriglyceridemie (≥ 1,7 mmol/l),
• nízká hodnota HDL cholesterolu (< 1,0/1,3 mmol/l),
• arteriální hypertenze (≥ 130 mm Hg systolický krevní tlak a/nebo ≥ 85 mm Hg diastolický krevní tlak),
• hyperglykemie nalačno (≥ 5,6 mmol/l).

Edmontonská klasifikace obezity (Edmonton Obesity Staging System, EOSS) určuje optimální léčbu obezity na základě posouzení metabolických, fyzických a psychologických parametrů, dokáže tedy hodnotit rizika obézního pacienta, ale samotnou obezitu také nedefinuje (tab. 1).

Alespoň pro částečnou úspěšnost léčby obezity musejí být splněny dvě podmínky – dosažení negativní energetické bilance, tzn. úprava stravy, a pokud je to možné, zvýšení fyzické aktivity, pohybu. Pacientům doporučujeme především chůzi jako nejpřirozenější pohyb. Aktuálně pomáhá také farmakoterapie, kdy můžeme pacientům nabídnout léky určené přímo pro léčbu obezity – liraglutid, semaglutid, naltrexon/bupropion nebo již zavedený orlistat.

American Association of Clinical Endocrinologists (AACE) a American College of Endocrinology (ACE) vytvořily model chronické péče, moderní diagnostický systém, klinická doporučení pro praxi a algoritmus klinického postupu pro komplexní péči o obézní pacienty. Toto koordinované úsilí na rozdíl od předcházejících modelů není založeno pouze na BMI, ale zdůrazňuje přístup soustředěný na komplikace, které určují léčebná rozhodnutí a požadované výsledky. Adiposity‑Based Chronic Disease (ABCD) je nové diagnostické označení pro obezitu, kterou jednoznačně identifikuje jako chronickou nemoc, odkazuje na přesně určený patofyziologický základ a vyhýbá se stigmatům a nejasnostem vyplývajícím z rozdílného používání a mnohočetných významů pojmu „obezita“ [11,12]. Na tento model přistoupila také European Association for the Study of Obesity (EASO). Shrneme‑li, obezita není podle tohoto přístupu momentálním stavem, ale chronickou chorobou. Obézní pacient je nemocný člověk, avšak není každý nemocný, kdo má hodnotu BMI 29 nebo 30 kg/m².

Shrnutí

• Dosud platné definice a klasifikace obezity hodnotami BMI neodrážejí dosažené vědecké poznání (evidence based medicine, EBM).
• Pro vyjádření závažnosti tělesné hmotnosti je možné, vhodné a potřebné:
  • uvádět distribuci tukové tkáně vyjádřenou obvodem trupu,
  • používat klinickou Edmontonskou klasifikaci obezity, která je univerzálnější než problematicky definovaný metabolický syndrom.
• Koncept ABCD (Adiposity‑Based Chronic Disease) je založen na patofyziologických důsledcích nadměrného ukládání tuku zejména ve viscerální oblasti.

Literatura

[1]   Apovian CM, Mechanick JI. Obesity is a disease! Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes 2013; 20: 367–368.
[2]   Ghanemi A, St‑Amand J. Redefining obesity toward classifying as a disease. Eur J Intern Med 2018; 55: 20–22.
[3]   Keys A, Fidanza F, Karvonen MJ, et al. Indices of relative weight and obesity. J Chron Dis 1972; 25: 329–343.
[4]   Enzi G, Busetto L, Inelmen EM, et al. Historical perspective: visceral obesity and related comorbidity in Johannes Baptista Morgagni’s ‘De sedibus et causis morborum per anatomen indigata’. Int J Obes Relat Metab Disord 2003; 27: 534–535.
[5]   Carey DG, Jenkins AB, Campbell LV, et al. Abdominal fat and insulin resistance in normal and overweight women: Direct measurements reveal a strong relationship in subjects at both low and high risk of NIDDM. Diabetes 1996; 45: 633638.
[6]   Lean MEJ, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for indicating need for weight management. Brit Med J 1995; 311: 158–161.
[7]   Bennett JP, Prado CM, Heymsfield SB, Shepherd JA. Evaluation of visceral adipose tissue thresholds for elevated metabolic syndrome risk across diverse populations: A systematic review. Obesity Reviews 2024; e13767.
[8]   Francozi MG. Should we continue to use BMI as a cardiovascular risk factor? Lancet 2006; 368: 624.
[9]   Alberti KG, Eckel RH, Grundy SM, et al. Harmonizing the metabolic syndrome: a joint interim statement of the International Diabetes Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute; American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and International Association for the Study of Obesity. Circulation 2009; 120: 1640–1645.
[10] Sharma AM, Kushner RF. A proposed clinical staging system for obesity. Int J Obes 2009; 33: 289–295.
[11] Mechanick JI, Hurley DL, Garvey WT. Adiposity‑based chronic disease as a new diagnostic term: the American association of clinical endocrinologists and American college of endocrinology position statement. Endocr Pract 2017; 23: 372–378.
[12] Frühbeck G, Busetto L, Dicker D, et al. The ABCD of obesity: An EASO position statement on a diagnostic term with clinical and scientific implications. Obes Facts 2019; 12: 131–136.

Kompletní zápis z akce EVOLUTION by Merck 2024 najdete na https://www.remedia.cz/specialy/evolution-by-merck/