Perzistence a výsledky léčby
První kazuistiku prezentovala profesorka Cristina Tassorelli (Pavia, Itálie) a věnovala se problematice ženy s postupným selháním perorální preventivní terapie a vývoji migrény v čase.
Kazuistika ženy (42 let), která trpí migrénou bez aury, jinak zcela zdravá, architektka a matka dvou dětí s počátkem migrenózní cefaley v 17 letech na střední škole, ukazuje možný časový vývoj migrény při nedostatečném zvládnutí preventivní terapie. Částečné zhoršování tíže a frekvence záchvatů u pacientky začalo ve věku mezi 20–30 lety. Další významná progrese nastala ve třetí dekádě života po dvou porodech. Nikdy nebyl identifikován spouštěč záchvatů. Klinickému stavu ale dominovalo progresivní snížení odpovědi na akutní terapii. Při první návštěvě centra pro bolesti hlavy pacientka trpěla 14–18 migrénami měsíčně (monthly migraine days, MMD) a užívala v rozmezí 10–12 dnů v měsíci triptany (často několikrát denně). Z triptanů na stavy účinkoval pouze eletriptan, další dva užívané v minulosti postupně ztratily účinnost. Když pacientka neužívala triptany, záchvaty zvládala nesteroidními antirevmatiky (NSAID). Perorální profylaxi započala při 12 MMD a postupně vyzkoušela několik profylaktik. První topiramát byl na migrénu bez efektu, druhý amitriptylin vykazoval pokles ve frekvenci záchvatů, ale musel být vysazen pro nežádoucí účinky. Z uvedených informací vyplývá, že se pacientka pohybovala na hraně stavu s bolestmi hlavy z nadužívání medikace (medication overuse headache, MOH).
Po prezentaci tohoto úvodu byly vyřčeny dvě řečnické otázky: Zabránila by správná optimalizace akutní terapie (kombinace triptanů a analgetik) postupnému zhoršování stavu? A pokud by byla profylaxe zahájena dříve než při 12 MMD, měla by pacientka lepší odpověď na terapii?
Pacientka byla nakonec převedena na anti‑CGRP (calcitonin gene‑related peptide) terapii fremanezumabem v dávce 225 mg s podáním 1× měsíčně. Profesorka Tassorelli následně pokračovala prezentací odpovědi na léčbu v čase. Graf 1 ukazuje závislost počtu MMD, MHD (monthly headache days) a ADD (acute drug days) na časové ose v měsících s paralelním hodnocením subjektivního stavu dotazníkem MIDAS (Migraine Disability Assessment). Vidíme zlepšení hodnot u všech parametrů závislých na čase, avšak jen velmi pozvolné. Po prvních třech měsících užívání fremanezumabu u pacientky dochází jen k nepatrnému poklesu, k 50% redukci počtu MMD a MHD dochází až ve 12. měsíci léčby, nicméně subjektivní prožívání stavu měřené dotazníkem MIDAS se výrazně zlepšuje (z 96 na 24 bodů) už po šesti měsících.
Uvedená kazuistika vyzdvihla potřebnost perzistence vedení terapie u komplikovaných pacientů s velmi postupnou odpovědí na anti‑CGRP terapii a poukázala na nedostatky hodnocení onemocnění při pouhém počítání MMD.
Dostupné údaje z randomizovaných klinických a observačních studií ukázaly, že anti‑CGRP monoklonální protilátky mají rychlý nástup účinku (mezi 1 týdnem až 3 měsíci). Této skutečnosti se také v mnohých zemích přizpůsobily úhradové podmínky. Nicméně údaje ze studií reálné praxe ukázaly, že u nezanedbatelného počtu pacientů (13,5–20 %) může dojít k terapeutické odpovědi až po více než třech měsících [1,2] a ze zahájené terapie mohou tito pacienti dlouhodobě profitovat.